西安高新醫(yī)院呼吸科 (西安 710075)張 闖 高和飛 梁長(zhǎng)安

老年肺動(dòng)脈血栓并下肢靜脈血栓近幾年有增多趨勢(shì),有報(bào)道老年內(nèi)科急癥住院患者(90d內(nèi))肺血栓栓塞癥(PTE)患病率為 2.5%,合并深靜脈血栓形成 (DV T)占 20%,且 25%～40%PTE患者同時(shí)患有心肺基礎(chǔ)病,病死率 6.8%,3周內(nèi)死亡占總死亡病例的 36.6%[1]。傳統(tǒng)給予溶栓治療,風(fēng)險(xiǎn)很大,為了探索一條既能治病又能減少或防止過(guò)度抗凝治療的副反應(yīng)的發(fā)生 ,我們采用了小劑量華法林(＜3mg/d)抗凝治療取得了滿意效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組老年病人年齡≥70歲,其中男 15例,女 13例,診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的 PTE診斷與治療指南,經(jīng) CT肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈加壓血管超聲檢查陽(yáng)性者,其中 5例合并腫瘤,3例合并高血壓病、多發(fā)性腦梗塞,3例合并糖尿病,在控制原發(fā)病的同時(shí)給予抗凝治療。

2 方 法 低分子肝素鈉(LMW H)(5000單位皮下注射,1次 /12h,連用 10d;華法林(2.5mg/片 ,上海信誼九福有限公司)0.83～ 1.25mg(初始劑量 0.83mg,1次 /d),2次 /d,口服3個(gè)月。

3 觀察項(xiàng)目 經(jīng) CT肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈加壓血管超聲檢查血栓消失為痊愈,血栓較入院前減小為好轉(zhuǎn),血栓無(wú)變化為治療失敗,并監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)(INR控制在 0.8～ 1.5),觀察臨床表現(xiàn) (出血)并及時(shí)調(diào)整用藥量,隨訪 6個(gè)月。

4 結(jié) 果 28例患者中痊愈 10例,好轉(zhuǎn) 18例,最短 2周,最長(zhǎng) 3個(gè)月,隨訪 6個(gè)月血栓無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

老年肺動(dòng)脈血栓并下肢靜脈血栓,溶栓治療具有出血風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)發(fā)生率為 13%,其中致命性出血及顱內(nèi)出血使其應(yīng)用受到限制[2]。故安全起見(jiàn),我們選用小劑量抗凝藥物治療,其中低分子肝素是從肝素分離或降解而來(lái)的,它保留了抑制 Xa的作用,生物利用度高,皮下注射易吸收,使用簡(jiǎn)便,半衰期長(zhǎng),對(duì)血小板影響小,出血副作用輕,無(wú)需監(jiān)測(cè),但腎功能衰竭患者不宜用。其次華法林是維生素 K拮抗劑,使依賴于維生素 K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻,從而抑制血液凝固,其口服有效,起效慢 (36～ 48h),作用時(shí)間長(zhǎng),需用 PT值監(jiān)測(cè)及 IN R監(jiān)測(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道 LMWH作為深靜脈血栓(DV T)的初始治療方案在總體療效和安全性方面優(yōu)于普通肝素 UFH[3]。翟振國(guó)等[4]在 PTE抗凝治療中也提到早期合理的抗凝治療為 LMW H與華法林聯(lián)合,而對(duì)于老年患者使用華法林時(shí),國(guó)內(nèi)有報(bào)道在IN R＜2的情況下仍有出血者,其中 75%合并有高血壓、糖尿病、腎功能不全等疾病[5]。大量試驗(yàn)證據(jù)表明 INR在 2～ 3范圍內(nèi)作為抗凝治療的理想目標(biāo)。2004年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南推薦起始劑量適宜劑量為 5～ 10mg/d;國(guó)人維持劑量一般在 3～ 6mg/d,高齡、衰弱、心力衰竭、肝功衰竭患者 ＜5mg/d?？紤]到我國(guó)的實(shí)際情況,本組老年患者采用華法林劑量均小于指南規(guī)定劑量,其中 5例為腫瘤患者,因腫瘤患者的血栓栓塞發(fā)生率較高,約 20%～30%的深靜脈血栓繼發(fā)于惡性腫瘤[6],其中腫瘤能增加 4～ 7倍的靜脈血栓形成的發(fā)生率 ,且已有轉(zhuǎn)移的腫瘤較局限性或早期腫瘤患者的發(fā)生 V TE的概率高[7]。我們?cè)趯?duì)腫瘤患者抗凝治療 2周后血栓完全消失,且生活質(zhì)量一度改善取得較好臨床效果,為我們今后面對(duì)腫瘤并發(fā)的血栓性疾病的抗凝治療提供了經(jīng)驗(yàn)?？傊?28例患者 INR控制在 0.8～ 1.5的安全范圍內(nèi)進(jìn)行小劑量抗凝治療 2周至 3個(gè)月均達(dá)到臨床治愈及好轉(zhuǎn),且未出現(xiàn)抗凝過(guò)度現(xiàn)象,取得較好療效,值得同行借鑒,但遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。

[1]樊 瑾,程友琴.老年急癥內(nèi)科住院患者肺動(dòng)脈血栓栓塞調(diào)查 [J].中華老年心腦血管病雜志,2010,11(11):964-966.

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