李翔,朱國(guó)太,戴志唐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院骨科,江蘇淮安 223300)

胸腰椎結(jié)核是常見的肺外結(jié)核,隨著 MRI,CT,分子生物學(xué)及穿刺病檢的普及,嚴(yán)重后凸或截癱的病例日益罕見,很多早期病例得到及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)于這些病例,大部分可以通過藥物化療達(dá)到較滿意的療效[1]。但對(duì)于部分化療不敏感,脊柱失穩(wěn)及畸形疼痛嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí),手術(shù)是必要的。我科于2004年1月至2010年4月采用單純后路一期病灶清除植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核 12例,效果滿意,總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12例,男 7例,女5例;年齡22～68歲,平均54.5歲。病程 2個(gè)月～3年,平均8個(gè)月。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛僵硬及不同程度的后凸畸形,9例伴有明顯消瘦乏力、低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀,10例有神經(jīng)癥狀,主要表現(xiàn)為下肢麻木無(wú)力或大小便異常。所有患者均經(jīng) X線片、CT或M RI檢查,表現(xiàn)為椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄或椎旁膿腫。累及節(jié)段：T12L13例,L1,22例,L3,44例,L4,51例,L5S1 2例,術(shù)前脊柱后凸Cobb′s角15°～28°,平均20.4°。脊髓功能按 ASIA分級(jí),C級(jí)2例,D級(jí)8例,E級(jí)2例。其中合并老年慢性支氣管炎2例,糖尿病3例,腎結(jié)核1例,所有病例經(jīng)X線片檢查無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核治療4周,若患者全身情況改善,低熱盜汗等中毒癥狀減輕,腰痛減輕,血沉和神經(jīng)癥狀穩(wěn)定,影像學(xué)檢查椎體無(wú)明顯塌陷,可繼續(xù)保守化療。若腰痛仍劇烈懷疑腰椎不穩(wěn),膿腫增多,神經(jīng)癥狀加重,影像學(xué)檢查椎體破壞塌陷加重,但仍小于50%,后凸Cobb′s角小于30°可施行本術(shù)式。術(shù)前血沉應(yīng)控制在 50 mm/h以下,否則視情況行病灶清除術(shù),微創(chuàng)穿刺抽膿或調(diào)整化療藥物,同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 手術(shù)方法 取俯臥位以病變椎體為中心做腰椎后正中切口,于上下正常椎節(jié)植入短節(jié)段椎弓根螺釘。根據(jù)病灶左右輕重從一側(cè)或兩側(cè)進(jìn)入,切斷橫突基部,緊貼椎體側(cè)面骨膜下剝離,如果上下椎間盤有破壞則應(yīng)顯露相應(yīng)的神經(jīng)根后牽開,將椎體前緣及破壞的椎間盤切除,同時(shí)可潛行清除椎體中央病灶。若病灶位于椎體后緣壓迫硬膜囊,則可切除一側(cè)椎弓根,刮除中央部位病灶后使該椎體后緣僅剩一薄層皮質(zhì),用器械將壓迫硬膜的病灶壓向前方后取出。病灶清除后反復(fù)沖洗,如有后凸畸形,可通過內(nèi)固定系統(tǒng)矯正。將椎板小關(guān)節(jié)皮質(zhì)骨鑿成魚鱗狀,將相對(duì)健康的自體棘突椎板骨或髂骨植入椎體間隙及后側(cè)植骨床上,并同時(shí)注入異煙肼和鏈霉素。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療8～17個(gè)月,臥床1～2個(gè)月,然后戴支具2～4個(gè)月,并于術(shù)后1.5、3、6、12個(gè)月復(fù)查臨床表現(xiàn)、X線片、血沉及肝腎功能變化。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間 2～4 h,平均2.5 h;出血量平均 650 mL。術(shù)中無(wú)脊髓、神經(jīng)根及血管損傷,傷口一期愈合,所有患者經(jīng)病理確診為結(jié)核。術(shù)后復(fù)查X線片,所有患者植骨及內(nèi)固定良好,畸形矯正。隨訪6個(gè)月～4年,平均2年4個(gè)月,經(jīng)X線片證實(shí)植骨均融合,平均愈合時(shí)間 3～6個(gè)月,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng),后凸畸形輕度丟失,結(jié)核無(wú)復(fù)發(fā),原有神經(jīng)功能障礙基本恢復(fù),可生活自理并從事一般性工作。

3 討 論

關(guān)于脊柱結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證 ,金大地等[2,3]認(rèn)為,要根據(jù)患者具體情況而制定,包括是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn),神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度,細(xì)菌對(duì)藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài)。而張西峰等[4]認(rèn)為傳統(tǒng)觀點(diǎn)將膿腫、死骨、病灶復(fù)發(fā)竇道形成和輕度神經(jīng)癥狀作為結(jié)核根治手術(shù)適應(yīng)證是不妥的,他主張大部分情況應(yīng)使用微創(chuàng)穿刺局部化療。根治手術(shù)適應(yīng)證僅限于嚴(yán)重脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)及嚴(yán)重神經(jīng)壓迫,預(yù)計(jì)微創(chuàng)手術(shù)治療無(wú)法恢復(fù)時(shí)。我們基本同意這種看法,但由于擔(dān)心有穿刺損傷,局部管理不便,竇道形成,脊柱不穩(wěn)定影響炎癥好轉(zhuǎn)等可能,對(duì)于四聯(lián)化療 1個(gè)月仍無(wú)效而局部后凸 Cobb角小于 30°的早中期結(jié)核,我們更傾向于直接后路手術(shù)。

徹底病灶清除,椎管減壓,恢復(fù)與重建脊柱序列和穩(wěn)定性,已成為腰椎結(jié)核手術(shù)治療的重要原則。鑒于前路手術(shù)可最大程度地滿足上述要求,所以自1960年Hodgson等[5]在香港成功開展前路減壓自體植骨融合手術(shù)以來,前路或前后聯(lián)合入路手術(shù)已逐漸廣泛開展起來[6,7]。但前路手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,遠(yuǎn)期后凸畸形發(fā)生率較高,且臨床觀察到大量經(jīng)保守治療的患者脊柱可以在不手術(shù)的情況下自發(fā)融合,致使很多學(xué)者質(zhì)疑這種手術(shù)是否值得[8]。炎癥病灶中任何手術(shù)都是相對(duì)的“徹底”,結(jié)核的最終控制要靠藥物和自身免疫狀態(tài)的提高。在后路病灶清除手術(shù)后,大量的細(xì)菌去除后菌巢破壞,處于休眠期的結(jié)核菌可進(jìn)入增殖期,而這恰好有利于抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用,使炎癥甚至已梗死的骨組織重建[9]。

脊柱結(jié)核引起的不穩(wěn)定和外傷性不穩(wěn)定是不同的,結(jié)核引起的不穩(wěn)定在破壞的同時(shí)修復(fù)已經(jīng)開始,即使在炎癥早期也是如此,而是否引起癥狀性不穩(wěn)定是由細(xì)菌毒力和機(jī)體免疫力彼此斗爭(zhēng)的結(jié)果決定的[10]。所以我們認(rèn)為通過簡(jiǎn)單的后路手術(shù),短節(jié)段椎弓根釘固定適度矯形,在恢復(fù)局部穩(wěn)定性的同時(shí),可最大限度地減少固定融合節(jié)段,保留更多的運(yùn)動(dòng)功能。而炎癥控制后,椎間植骨可部分恢復(fù)椎體前柱的高度,后凸僅輕度丟失。以較輕的代價(jià)換取了可以接受的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。文獻(xiàn)也報(bào)道,一期后路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核與前后路聯(lián)合術(shù)式均可獲得較好的治療效果,但后路術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短[11]。因此,對(duì)于大部分病例作者更傾向于單純后路手術(shù)。

綜上所述,我們認(rèn)為后路病灶清除內(nèi)固定手術(shù)同樣可達(dá)到充分減壓及可靠固定,且有以下優(yōu)點(diǎn)。a)后路解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,無(wú)重要的血管神經(jīng),比較容易掌握。b)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定,能夠有效地恢復(fù)脊柱的正常生理曲度,糾正后凸畸形,減少內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。c)對(duì)于椎管前方的壓迫能夠適度減壓,如附件有病灶或退行性變,還可以同時(shí)將其清除減壓。d)在病灶清除的基礎(chǔ)上既可行椎間植骨又可行椎板小關(guān)節(jié)植骨,植骨床范圍較大,骨融合率高,同時(shí)脊柱后凸畸形的矯正也能得到較好的保持。e)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少,手術(shù)時(shí)間短,出血量少,住院周期短,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。

當(dāng)然,后路手術(shù)也存在前方顯露不徹底,可能遺漏部分病灶的可能。當(dāng)伴有大的椎旁或腰大肌膿腫時(shí),不宜選用此術(shù)式[11]。如強(qiáng)行清除,仍有損傷前方血管、神經(jīng)及重要臟器的可能;而植骨也可能因視野不清,置放位置欠佳出現(xiàn)滑移甚至損傷神經(jīng)。

總之,我們認(rèn)為對(duì)于早期胸腰椎結(jié)核椎體破壞塌陷小于50%,后凸 Cobb′s角小于 30°[12,13],且經(jīng)正規(guī)化療無(wú)效或神經(jīng)功能嚴(yán)重受損時(shí),單純后路一期病灶清除內(nèi)固定融合術(shù)能夠有效清除病灶,促進(jìn)炎癥修復(fù),矯正畸形。但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物化療的基礎(chǔ)性作用,避免不必要的手術(shù)介入。而手術(shù)后也應(yīng)臥床 1～2個(gè)月,因脊柱穩(wěn)定性被破壞,如果病變脊柱未能修復(fù)愈合,則內(nèi)固定松動(dòng)后凸畸形復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大。

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