李煙花，張曉萍，顧春紅

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海200003)

間歇導(dǎo)尿分為無菌性間歇導(dǎo)尿和清潔性間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)。1971年Lapides將CIC應(yīng)用于脊髓損傷(SCI)患者膀胱排尿功能障礙的治療，取得了良好的臨床效果[1]。CIC即指在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法[2]。許多研究表明，神經(jīng)性排尿功能障礙者長期應(yīng)用CIC能免除留置導(dǎo)尿的不便，并能顯著降低尿路感染(urinary tract infection，UTI)及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者生存得更長久，生活質(zhì)量得到改善。因此，CIC已成為目前公認的SCI患者科學(xué)的尿路管理方法。然隨著CIC廣泛應(yīng)用于臨床實踐及家庭康復(fù)護理，仍出現(xiàn)不少與CIC相關(guān)性尿路感染的病例，這無疑成為CIC護理實踐中的一大弊端。為了探討針對由CIC引起的尿路感染及其預(yù)防與控制的有效措施，我們對CIC相關(guān)性感染因素作了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 UTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)熱;②尿常規(guī)檢查，白細胞＞10個/高倍視野;③細菌培養(yǎng)有致病菌，細菌計數(shù)＞10 CFU/mL[3]。菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)為取0.1 mL中段尿液，接種于直徑9 cm的平皿上，37℃溫箱培養(yǎng)24 h做細菌計數(shù)。細菌數(shù)＞3萬CFU/mL為菌尿。無癥狀性菌尿指尿培養(yǎng)或尿常規(guī)雖為陽性，但患者無白細胞計數(shù)升高和發(fā)熱等感染表現(xiàn)。

2 CIC相關(guān)性感染因素分析

2.1 病原學(xué)研究正常情況下泌尿系統(tǒng)是一個無菌環(huán)境，由于尿管的插入或留置，有可能將外部病原菌帶入;同時，也因局部機械防御功能的破壞，削弱了尿道黏膜對病原菌的抵抗力，致使病原菌容易逆行至泌尿系引起感染。據(jù)文獻報道，感染的病原菌構(gòu)成比，由高到低依次為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、真菌，其中大腸埃希菌、白念珠菌和表皮葡萄球菌是引起尿路感染的主要病原菌[4]。單例患者發(fā)生多菌感染的現(xiàn)象也很普遍，因此在實施CIC護理過程中，除連續(xù)監(jiān)測菌尿癥發(fā)生情況的同時，還應(yīng)根據(jù)實驗室藥敏試驗結(jié)果選用或更換抗菌藥物，避免菌群的頻繁變化。

2.2 CIC尿管材質(zhì)與型號

2.2.1 CIC尿管材質(zhì)臨床上各種體內(nèi)植入醫(yī)療器械如導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管、氣管插管等表面容易形成細菌生物膜(biofilm，BM)，造成導(dǎo)管相關(guān)感染[5]。導(dǎo)尿管表面生物膜形成是導(dǎo)管相關(guān)感染的主要原因?，F(xiàn)在導(dǎo)尿管的材質(zhì)選擇有橡膠、乳膠、塑料或硅膠等多種材料，有研究表明，橡膠導(dǎo)尿管發(fā)生尿路感染者占22%，而硅膠導(dǎo)尿管僅為2%[6]。李鵬翔等[7]研究表明，硅膠導(dǎo)尿管組織相容性大，頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟對黏膜刺激小，毒性很小。硅處理乳膠導(dǎo)尿管、塑料導(dǎo)尿管毒性中等;橡膠尤其是白橡膠導(dǎo)尿管具有較大的毒性[8]。

2.2.2 CIC尿管型號尿管過粗易增加對尿道或膀胱的刺激，誘發(fā)不適和膀胱痙攣;過細則容易堵塞，造成引流不暢，造成尿道阻塞，這些是構(gòu)成UTI發(fā)生的潛在因素，因此我們要根據(jù)具體情況選擇適宜的尿管型號。

2.3 CIC操作過程作為一種侵襲性操作，CIC實際上是為細菌進入機體提供了一個通道，所以在導(dǎo)尿時盡量做到清潔，切斷可能引起細菌入侵的途徑，這無疑是預(yù)防尿路感染發(fā)生的關(guān)鍵步驟之一。另一方面，執(zhí)行CIC操作時一定要動作輕柔，因為導(dǎo)尿管的機械刺激可能損傷尿道黏膜，容易引起下尿路感染。

2.4 殘余尿量的測定殘余尿量過大，膀胱處于長期未及時排空狀態(tài)，是SCI患者易引起尿路感染的危險因素。間歇性導(dǎo)尿時間的調(diào)整與掌握要根據(jù)殘余尿量的情況而定，預(yù)防因尿液長期潴留膀胱引起感染。

2.5 機體免疫力CIC引起感染也與患者自身的抵抗力密切相關(guān)。有些患者年老體弱、自身免疫功能低下，或伴有其他基礎(chǔ)疾病，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病，患者在實行CIC期間容易發(fā)生菌尿癥。

3 CIC的護理進展

3.1 合理選擇導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用中，同型號的男女導(dǎo)尿管粗細相同，而男性導(dǎo)尿管比女性導(dǎo)尿管長15 cm。根據(jù)患者情況選擇最小管腔的導(dǎo)尿管，但必須有良好尿流為前提以減少導(dǎo)尿管對尿道壁的刺激。因此，CIC一般成年男性患者選用F10～F14號尿管，成年女性選用F12～F16號尿管。導(dǎo)尿管插入端為圓端并帶有2個或3個側(cè)孔，此類導(dǎo)尿管更利尿液引流且能減少尿道黏膜的機械損傷。在導(dǎo)尿管材質(zhì)方面，因某些尿管具有抗菌特性而可以反復(fù)使用;某些尿管具有親水特性和自身潤滑作用[9]。純硅膠類導(dǎo)管表面不易形成細菌生物膜，造成尿路感染的發(fā)生率低，因此，家庭經(jīng)濟條件許可情況下，建議患者采用純硅膠導(dǎo)尿管或硅化乳膠導(dǎo)尿管。據(jù)國外研究均表明，具有親水材料涂層的導(dǎo)尿管(即超潤滑導(dǎo)尿管)可以顯著減少SCI患者泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，并顯著提高患者的舒適度[10-12]。但其價格較為昂貴，在國內(nèi)尚未得到廣泛推廣。

3.2 嚴(yán)格清潔有效操作方法清潔原則貫穿CIC操作的始終，操作前做好無菌物品準(zhǔn)備，遮擋患者，注意減少暴露。教會患者及其家屬按清潔洗手步驟圖洗手，洗手時間大于5 min并待干。按順序消毒會陰部，一次一個棉球，操作過程中一旦出現(xiàn)物品污染應(yīng)立即更換，不可繼續(xù)使用。導(dǎo)尿完畢后緩慢拔出尿管，擦凈會陰部，穿好衣褲。由于生理解剖同男性患者不同，女性患者在自行CIC的過程中需要準(zhǔn)備一面鏡子或者特殊可以幫助患者看到尿道外口的導(dǎo)尿管[13]，如在導(dǎo)尿管尾端配制一個小小的反光鏡，以便能更好的做到一次插入成功。操作時所采取的體位也很重要，方玉美等[14]的研究表明，側(cè)臥位是CIC患者所應(yīng)采取的最佳體位。因為側(cè)臥位有以下優(yōu)點:①效果更明顯，能有利于膀胱更好地排盡尿液;②舒適感更強，尤其針對于腹部或髂骨手術(shù)的患者可減輕其不適及痛苦;③操作更方便，有利于患者更好的看到尿道口;④適宜范圍廣，各種類型的膀胱、患者年齡、性別或受傷時間都不受影響。尿管插入的長度因其無須留置，為減少尿道黏膜機械損傷以見流暢尿液流出即止，無需如傳統(tǒng)導(dǎo)尿操作中的見尿再進1～2 cm，以減少對膀胱的進一步刺激。潤滑劑可以選擇凝膠或者水溶劑，具有局部麻醉作用的潤滑膠亦可。對于經(jīng)濟條件不允許的患者，可以選擇用油甚至滅菌用水對導(dǎo)尿管進行潤滑，但前提是保證尿管進入順暢，患者對尿管緩慢插入無不適感。

3.3 加強膀胱功能訓(xùn)練目前臨床上廣泛認為，應(yīng)在導(dǎo)尿前30 min應(yīng)進行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練[15]。目的在于改善SCI患者的逼尿肌與尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)現(xiàn)象，并且可以使痙攣性膀胱具有一定的儲尿功能，而建立一定的排尿節(jié)律。膀胱功能訓(xùn)練的方法有:尋找、刺激排尿反射的觸發(fā)點，即“扳機點”，如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭部及擴張肛門等，促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射[16]。增加腹部力量來提高膀胱壓力并使膀胱頸開放而引起排尿的屏氣法;適當(dāng)手法擠壓膀胱的手壓法。在功能訓(xùn)練過程中應(yīng)關(guān)注患者感受，如果出現(xiàn)全身冷汗、血壓上升、頭部不適，甚至頸前區(qū)皮疹等自主神經(jīng)過度反射的癥狀時，需馬上停止訓(xùn)練，立即進行CIC術(shù)。

3.4 增強患者自身素質(zhì)

3.4.1 心理護理有研究顯示，CIC的患者的心理疾病的發(fā)生率明顯高于健康人，而且心理問題成為決定患者是否能夠堅持應(yīng)用CIC術(shù)來解決膀胱功能障礙的重要影響因素之一[17]。因此，我們應(yīng)讓該類患者的社會支持力量變得厚實、堅定，做好家屬的心理工作。另一方面盡可能提供較多的相互交流條件與平臺，講解成功案例，讓事實指引前進方向。另一方面，為減少患者對CIC護理操作的不確定感，我們有目的地開展對該類患者的居家康復(fù)護理。從入院時即開始“一對一”(1名護士負責(zé)1個患友家庭)的居家康復(fù)培訓(xùn)，并要求患者及家屬在出院前參與我們的居家康復(fù)護理考核，不達標(biāo)者加強指導(dǎo)與訓(xùn)練，重點培訓(xùn)，以達到能科學(xué)無誤地為患者實施清潔間歇導(dǎo)尿居家護理的目的。

3.4.2 患者身體抵抗力很明顯，自身抵抗力是防御感染的重要保障。患者應(yīng)積極治療及預(yù)防慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等基礎(chǔ)病，增強營養(yǎng)攝取，多進行自身恢復(fù)的功能鍛煉。

3.4.3 生活習(xí)慣的培養(yǎng)培養(yǎng)患者認真執(zhí)行定時定量飲水和定時排尿的習(xí)慣:每日進水為1 500～2 000 mL為宜，一般在早、中、晚各進水約400 mL，10時、16時、20時各進水約200 mL。導(dǎo)尿時間為1次/4～6 h，每日不超過6次，每次導(dǎo)尿不超過500 mL。要求患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，每日清洗會陰2次。指導(dǎo)家屬或患者記錄自行排尿量、手法排尿量、導(dǎo)出尿量等。兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞100 mL、殘余尿＜300 mL者每6小時導(dǎo)尿1次;2次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞200 mL、殘余尿＜200 mL者每8 h導(dǎo)尿1次;殘余尿＜100 mL或為膀胱容量20%以下時停止導(dǎo)尿[18]。

3.5 注重尿液細菌培養(yǎng)監(jiān)測對SCL患者應(yīng)反復(fù)進行健康教育，使患者樹立泌尿系統(tǒng)終身護理的意識。治療前后進行膀胱容量和殘余尿量檢測，保持膀胱容量，減少殘余尿量。預(yù)防膀胱內(nèi)壓過高導(dǎo)致的逆行感染。泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥常常是隱匿的，沒有典型的癥狀[19]。出院患者應(yīng)該每年定期進行泌尿系統(tǒng)常規(guī)檢查，定期做尿細菌培養(yǎng)，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理各種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

CIC是SCI膀胱排尿功能障礙患者居家照顧中不可或缺的護理操作，在現(xiàn)代居家護理中發(fā)揮著越來越重要的作用。為了讓CIC這一護理操作能更多地發(fā)揮它的有利性，盡量減少其引起尿路感染的概率，我們需要真正做到硬件設(shè)施與軟件技術(shù)一起發(fā)展:一方面，給該類患者開發(fā)出更實用且實惠的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品;另一方面，創(chuàng)造機會，為患者及家屬提供科學(xué)合理的護理培訓(xùn)，讓他們樹立起對患者居家護理康復(fù)的信心。

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