張君莉，周琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031)

低血糖癥是一組由多種病因引起的以血中葡萄糖濃度過低為特點的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床表現(xiàn)分為自主神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)缺糖癥狀。自主神經(jīng)興奮癥狀包括出汗、饑餓感、乏力、心率加快、感覺異常、震顫、焦慮和收縮壓增高等。神經(jīng)缺糖癥狀是中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元葡萄糖耗竭的后果，癥狀包括精神行為異常、抽搐、意識改變，輕者表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊，重者昏迷。如果低血糖嚴(yán)重并持續(xù)，可導(dǎo)致死亡。2011年2月我病房成功搶救了1例眼科術(shù)后突發(fā)低血糖昏迷的患者，現(xiàn)將急救護理過程報道如下。

1 臨床資料

患兒男，2歲，體重12 kg。2009年10月因“左眼角膜白斑”在全身麻醉下行“左眼穿透性角膜移植術(shù)”。因“左眼角膜移植術(shù)后16個月”入院拆線。于2011年2月21日8時在全身麻醉下行左眼角膜拆線術(shù)，術(shù)中拆除所有縫線，傷口愈合好。術(shù)后清醒后于8時50分安返病房，測SPO295%，哭聲響亮，予2級護理，低流量吸氧，9時患兒突然四肢抽搐，立即通知醫(yī)師，患兒家屬主訴患兒曾有高熱驚厥史，急查指測血糖為1.1 mmol/L，立即開放靜脈通路予以5%葡萄糖250 mL靜脈注滴，電解質(zhì)結(jié)果示正常，于9時40分患兒再次出現(xiàn)四肢抽搐癥狀，呼之不應(yīng)，麻醉科會診復(fù)測指測血糖為4.5 mmol/L，測SPO2100%，血壓155/125 mmHg，脈搏140次/min，心電監(jiān)護中，急請兒科會診。10時30分，患兒抽搐癥狀停止，呼之能應(yīng)，測SPO297%，血壓137/69 mmHg，脈搏127次/min，指測血糖8.6 mmol/L。11時30分兒科醫(yī)院醫(yī)師會診示:低血糖昏迷，現(xiàn)已緩解，按醫(yī)囑繼續(xù)予以5%葡萄糖500 mL靜脈滴注，監(jiān)測血糖，當(dāng)天維持血糖在8～10 mmol/L，進一步觀察后患兒未發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損害，眼部傷口愈合好。

2 急救及護理

2.1 保持呼吸道通暢確定患者氣道是否通暢，必要時做相應(yīng)處理;昏迷患者常因呼吸道及唾液等積聚喉頭、舌后墜等，而引起呼吸困難甚至窒息，將患兒衣領(lǐng)解開，托頸，將頭部充分后仰并將頭偏向一側(cè)，備吸引器，必要時予以吸出分泌物，保持呼吸道通暢，同時予以鼻導(dǎo)管低流量吸氧，避免腦組織缺氧。該患兒未發(fā)生呼吸困難，SPO2保持在97%～100%。

2.2 建立靜脈通路葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的主要燃料，但每克腦組織儲存2.5～3.0mmol/L的葡萄糖，僅能維持腦細胞正常代謝數(shù)分鐘[2]。若低血糖歷時較長腦組織會出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化，及時進食和(或)靜脈補充葡萄糖糾正低血糖對減少低血糖對腦組織的損害非常重要。我們選擇粗大的血管用BD靜脈留置針開放靜脈通路，立即予以5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，以改善低血糖癥狀。該患兒指測血糖從最初的1.1 mmol/L升至4.5 mmol/L?；純呵逍押?，呼之能應(yīng)，吞咽動作恢復(fù)，給予少量的糖水喂服，迅速改善癥狀，捏耳會哭、有喜怒反應(yīng)、對答如流，指測血糖為8.6mmol/L，繼續(xù)給予5%葡萄糖500 mL靜脈維持。該患兒未發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損害。

2.3 血糖監(jiān)測凡是懷疑低血糖危象的患者應(yīng)立即做血糖測定，并在治療中動態(tài)觀察血糖水平[3]。該患兒未補充葡萄糖前指測血糖1.1 mmol/L，立即補充葡萄糖后指測血糖4.5 mmol/L，補液期間每小時監(jiān)測血糖1次，血糖升至8.6 mmol/L后2 h 1次，24 h內(nèi)血糖維持在8～10 mmol/L，防止低血糖的再次發(fā)生。該患兒未再發(fā)生低血糖癥狀。

2.4 控制抽搐發(fā)作許多代謝、內(nèi)分泌疾患，可因電解質(zhì)紊亂，能量供應(yīng)障礙等，干擾了神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定性，而出現(xiàn)抽搐，同時有明顯代謝、內(nèi)分泌異常的臨床表現(xiàn)，如各種疾病所致的低血鈣、低鈉血癥、低鎂血癥、堿中毒、低血糖癥(血糖＜2.8 mmol/L)等均可導(dǎo)致抽搐[4]。該患兒電解質(zhì)均正常，血糖1.1 mmol/L，伴短暫意識喪失，判斷為低血糖引起的抽搐發(fā)作。嚴(yán)重或持續(xù)的抽搐常可使腦水腫和心臟負擔(dān)過重，甚至危及生命，因此必須迅速采取措施以控制抽搐發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)，通暢選擇速效的抗驚厥藥。該患兒抽搐自行緩解，未使用抗驚厥藥物。

2.5 加強安全護理措施安全意識要貫穿于護理活動的全過程，隨時警惕潛在的不安全因素，謹防意外。我們24 h重點監(jiān)護，重點交班。認真執(zhí)行安全管理制度，加強巡視，密切觀察患兒的神志、動作、行為及非言語的情感反應(yīng)，時刻留意患兒細微的病情變化?；純涸诔榇r，我們立即用壓舌板包裹數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免咀嚼肌痙攣兒咬傷舌頭?；杳詴r固定雙手，直到神志清醒，情緒平穩(wěn)后予以解除，在此期間未發(fā)生任何意外事件。

2.6 心理護理加強對患兒家屬的解釋及安慰工作，以減輕其緊張情緒，取得家屬的配合。由于抽搐等使患兒感到恐懼，缺乏安全感，通過輕拍、撫摸、摟抱患兒，用柔和的語調(diào)與患兒溝通，通過身體的接觸安撫患兒的情緒，使其感受到親人的關(guān)愛，減少恐懼感和不安。

2.7 基礎(chǔ)護理該患兒由于低血糖，抽搐時出汗，為其更換床單衣褲等，保持床褥的干燥、清潔、防止局部皮膚受壓摩擦，使患兒感到舒適。住院期間該患兒未發(fā)生皮膚破損等現(xiàn)象。

2.8 眼部的護理手術(shù)眼敷料包扎固定，由于患兒哭鬧出汗，敷料潮濕，立即予以更換。住院期間每天換藥1次，術(shù)后次日起予以可樂必妥眼藥水局部抗炎治療。眼部傷口敷料保持清潔干燥，及時擦拭分泌物并觀察其性質(zhì)以及有無滲血滲液，若有異常及時通知醫(yī)師。同時告知家屬洗臉時避免臟水進入術(shù)眼內(nèi)以免感染。避免壓迫術(shù)眼，雙手固定，加強巡視以防抓傷眼睛。該患兒未因抽搐和昏迷而影響眼部傷口的愈合。

3 小結(jié)

明顯的低血糖三聯(lián)征對于低血糖的診斷至關(guān)重要，該眼科病例因為全身麻醉禁食時間較長(10 h)，使得血糖來源減少導(dǎo)致了低血糖的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后不僅要觀察眼部方面的變化，更要全面觀察患者的全身各項指標(biāo)，尤其是觀察并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進患兒的全面康復(fù)。

[1]陳珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)(上冊)[M].第13版.北京:人民出版社，2009:1075.

[2]劉超.內(nèi)分泌與代謝性疾病癥狀鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2009:5-23.

[3]周秀華.急救護理學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:251.

[4]張斌.急診內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:54.