廣東藥學院（510006）孟光興

衛(wèi)生部2009年2月公布的《第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果》表明，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例為44.2%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保率為12.5%；在我國的農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會醫(yī)療保險人口的比例達到92.5%。也就是說，城鎮(zhèn)居民中沒有保障的比例高達43.3%，而由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的廣泛推行，農(nóng)村地區(qū)無醫(yī)療保障的人口比例只有7.5%。城鎮(zhèn)低收入人群因沒有醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)低收入人群應住院而未住院的比例達到41%，遠高于一般收入人群。以廣東省為例，過去十年中，不論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，不同經(jīng)濟收入水平人群的衛(wèi)生服務利用差距不但沒有縮小，反而進一步加劇。過去十年間，城鄉(xiāng)居民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。近一年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的推進，農(nóng)村居民患病未就診、未住院的比率開始下降，但是城鎮(zhèn)低收入人群卻沒有得到相應的改善。種種情況表明，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷完善及農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作的不斷推進，醫(yī)療保障最為缺乏的不再是農(nóng)民，而是城鎮(zhèn)低收入人群。我國繼續(xù)完善醫(yī)療保障工作的重點在于建立一套能滿足城鎮(zhèn)低收入人群基本醫(yī)療需要的醫(yī)療保障體系。

1 國外城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題研究

關于低收入人群醫(yī)療保障制度，各國的差異較大，不僅保障的形式不同，保障的水平差異也較大。國外醫(yī)療保障制度有四種類型：一是由政府出資建立單獨的保障制度，比較典型的是美國針對低收入人群和老人的醫(yī)療救助與醫(yī)療照顧制度。二是通過政府立法免除低收入人群的繳費或者納稅義務，統(tǒng)一參加針對一般人群的醫(yī)療制度。如德國規(guī)定，無收入職工的配偶和子女可以免除繳納保險費義務。三是通過政府代繳費用并參加一般人員的醫(yī)療保障制度，比較典型的是我國臺灣實行的全民健康保險制度。該制度規(guī)定，低收入人群保費額度按平均繳費額度計算，全部由中央和地方政府財政負擔。四是混合救濟制度。采取的方式是醫(yī)療服務機構減免費制度和發(fā)生醫(yī)療費用的補貼制度，這種方式往往多為醫(yī)療保障制度上不完善、經(jīng)濟水平不高的國家所采用。

范桂高[1]等對35個發(fā)展中國家的低收入人群基本醫(yī)療保障政策進行研究后發(fā)現(xiàn)，所有國家都有減免費用的政策，通過政府財政支出的方式，對低收入人群的部分醫(yī)療費用進行減免。

在調(diào)查的35個國家中有26個國家采用收費制，對低收入人群收取部分醫(yī)療費用，典型的國家包括喀麥隆、南非、伊朗等。

另有9個國家對低收入人群的醫(yī)療服務不收費，典型的國家包括印度、蒙古、菲律賓等。在其調(diào)查范圍內(nèi)的全部國家中，都強調(diào)根據(jù)支付能力來繳費，支付能力強的人群應該多繳費，支付能力弱的人群應該少繳費，付不起錢的病人予以免費，在獲得健康權方面人人平等。如肯尼亞政府宣布，凡肯尼亞人有權享受所能提供的高質(zhì)量的醫(yī)療保健，繳不起費的則免收醫(yī)療費。

近年來，印度在低收入人群醫(yī)療保障方面取得的成就有目共睹，該國醫(yī)療保障制度的核心思想是運用經(jīng)濟和行政杠桿，制定一系列行之有效的公共政策，既使富人享受高水準的醫(yī)療服務，也使低收入人群享受基本的醫(yī)療保障。20世紀80年代初，印度政府制定了在全國逐步建立三級醫(yī)療保健網(wǎng)的目標。這一網(wǎng)絡包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心，免費向低收入人群提供醫(yī)療服務。免費項目包括掛號費、檢查費、住院費、治療費、急診搶救的一切費用，甚至還包括住院病人的伙食費。印度政府衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是低收入人群，這是其醫(yī)療衛(wèi)生體制相對公平的根本原因。

2 對城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題的思考

2.1 關于公平與效率兼顧的思考 我國現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的不公平性主要體現(xiàn)在三個方面：一是籌資公平性不合理；二是對低收入人群的補助比例偏低；三是衛(wèi)生服務利用的公平性差。國務院發(fā)展研究中心課題組在其報告中指出，在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分滿足，多數(shù)社會成員（包括相當多農(nóng)村人口以及部分城市居民）的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務都享受不到[2]。

根據(jù)健康公平的內(nèi)涵要求，相同健康需要應該獲得相同衛(wèi)生服務，弱勢人群的健康狀況比普通人群差，但衛(wèi)生服務利用率卻低得多，完善城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障體系符合公平原則。但就目前情況而言，由于有限衛(wèi)生服務資源得不到合理配置，不僅降低了資源的使用效率，而且也損害了衛(wèi)生服務的公平性。相關制度規(guī)定，享有低保的家庭必須在定點醫(yī)院就診，才能享受優(yōu)惠政策，而定點醫(yī)院通常是社區(qū)醫(yī)院，無論在醫(yī)務人員、檢查設備還是技術上，都與大型醫(yī)院有一定的差距。同時，卻又出現(xiàn)大量常見病患者擠大醫(yī)院的情況，致使有限的醫(yī)療資源利用效率大大降低。

筆者認為，我國醫(yī)療保障制度改革的近期目標應該主要解決公平性問題；中期目標應該在解決公平性的條件下，解決效率性較差的問題；長期目標應該是堅持公平性的前提下，兼顧效率。

基本醫(yī)療保險制度是針對大多數(shù)人群的一項重要醫(yī)療保障制度，也是城鎮(zhèn)低收入人群最主要的一種醫(yī)療保障。在實施過程中，筆者發(fā)現(xiàn)兩種情況，一是沒錢的進不來，一些城鎮(zhèn)低收入人群并沒有納入到現(xiàn)有基本醫(yī)療保險體系中，對一個國家來說，單純設計一個基本醫(yī)療保險制度仍不能解決所有城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療保障問題；對于已加入基本醫(yī)療保險體系的城鎮(zhèn)低收入人群而言，由于報銷比例限制，部分城鎮(zhèn)低收入人群仍不能承擔自付部分，因此，對于這部分人群而言，現(xiàn)有醫(yī)療保險支付水平明顯偏低。因此，解決城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題的思路之一，是建立配套制度有效緩解其支付負擔，最好的辦法是對城鎮(zhèn)低收入人群進行二次補償。

對城鎮(zhèn)低收入人群進行二次補償?shù)氖侄沃唬墙⒊擎?zhèn)低收入人群醫(yī)療保險費用補助體系。各地政府在規(guī)定最低生活保障線除保障基本生活需要以外，應考慮基本醫(yī)療支出。應由政府相關部門統(tǒng)一協(xié)作，民政部門確定城鎮(zhèn)低收入人群，社保部門制定優(yōu)惠政策，適當降低城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療保險費用支付比例。

對城鎮(zhèn)低收入人群進行二次補償?shù)氖侄沃?，是對其大病醫(yī)療費用進行補助。由于城鎮(zhèn)低收入人群健康狀況較差，慢性病患病率高，大病發(fā)生率也高，即使獲得了基本醫(yī)療保險待遇，大病經(jīng)濟負擔仍然過重；少部分困難參保人群也可能因為患大病而陷入貧困。政府可以對患病的城鎮(zhèn)低收入人群進行一些大病服務項目補貼，根據(jù)醫(yī)療保障情況，劃分為有醫(yī)保與無醫(yī)保兩類，分別給予不同比例、限額的補貼，這可從政府解困基金中列支。

2.2 關于政府對醫(yī)療資源投入的思考 即使與其他發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。政府財政對醫(yī)療資源投入不足對醫(yī)療保障體系的完善產(chǎn)生十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于“捉襟見肘”的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構未理順，沒有滿足患者合理的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限醫(yī)保資金沒有得到有效利用。我國衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”的不合理形狀，大量的衛(wèi)生資源投入到以三甲醫(yī)院為代表的中心醫(yī)院，而大量的基層醫(yī)院獲得的資源卻很少[3]。

因此，我國政府在醫(yī)療資源投入方面的現(xiàn)狀是，醫(yī)療資源投入不足與投入不合理并存。從衛(wèi)生服務需要與資源配置效率看，“正三角”配置結構最優(yōu)。城鎮(zhèn)低收入人群的社會經(jīng)濟學特征，使他們更傾向于利用基層衛(wèi)生服務。城鎮(zhèn)低收入人群的健康水平低于普通人群，而健康投資同樣符合邊際效用遞減規(guī)律，同樣的醫(yī)療保障不僅在一定程度上消除他們衛(wèi)生服務可及性的經(jīng)濟障礙，而且?guī)砀叩慕】颠呺H效用改善，從而提高社會衛(wèi)生投資的效率。

2.3 關于拓寬資金來源的思考 解決城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題需要大量的資金支持，我國正面臨政府資金投入不足與籌資渠道較少的現(xiàn)實，因此拓寬資金來源就成為解決籌資問題的手段之一。在實際操作中，可由政府財政提供啟動資金，發(fā)動社會各方支持，接受企業(yè)、慈善福利機構、醫(yī)院、國際組織的捐贈，并從福利彩票中提取部分資金，設立社會醫(yī)療救助基金，?？顚Ｓ?，可由社保機構管理。有條件的社區(qū)也可建立醫(yī)療救助基金，服務于本社區(qū)的低收入人群。根據(jù)基金進帳情況，每年提取一定本金與全部利息用于城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療救助，主要用于無醫(yī)保、無固定收入、無依靠的特困人群，設定起付線與最高限額，并規(guī)定補助比例，做到既能保障基本衛(wèi)生服務，又不承擔過高風險，發(fā)揮救急濟困作用。