鄭振偉，薛 飛

急性膽囊炎是妊娠期最常見的急腹癥之一，發(fā)病率為1‰～8‰，僅次于急性闌尾炎[1]。急性膽囊炎可并發(fā)膽囊積膿、穿孔，膽管炎，急性胰腺炎，急性腹膜炎，甚至感染性休克等,對孕婦及胎兒生命造成威脅?，F(xiàn)對收治的4例妊娠合并急性膽囊炎患者進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共4例，年齡25～34歲，平均27歲。初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；中期妊娠3例，晚期妊娠1例。單純膽囊結(jié)石2例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽管炎1例，合并急性膽源性胰腺炎1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 孕前即發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2例。所有患者首發(fā)癥狀為急性右上腹或伴中上腹持續(xù)疼痛，有典型膽絞痛者3例，Murphy征陽性2例，均有發(fā)熱，體溫在37.7～39.5℃，伴有腹脹、惡心、嘔吐。右上腹部均有明顯壓痛，出現(xiàn)局限性腹膜刺激征1例，伴明顯黃疸（總膽紅素和直接膽紅素升高）1例，伴肝功能AST、ALT升高2例。外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，血清、尿液淀粉酶明顯升高1例。結(jié)石均經(jīng)B超檢查確診，1例發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，輪廓欠清晰。

1.3 治療方法 均先予非手術(shù)治療，包括靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持，第三代頭孢菌素抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛、抑制胃酸等，對合并急性水腫性胰腺炎患者再給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、改善體內(nèi)微循環(huán)等治療。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血（尿）淀粉酶、血鈣、電解質(zhì)情況。同時(shí)請產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)。妊娠晚期患者給予硫酸鎂、硫酸舒喘靈等抑制宮縮至病情緩解,可維持妊娠至足月。1例合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎者，經(jīng)上述治療病情加重者行手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)非手術(shù)治療成功3例，2例單純結(jié)石性膽囊炎患者給予靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持，第三代頭孢菌素抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛、抑制胃酸等治療；1例合并急性胰腺炎患者在上述治療的基礎(chǔ)上，再給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、改善體內(nèi)微循環(huán)等治療。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血（尿）淀粉酶、血鈣、電解質(zhì)情況。同時(shí)請產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)。手術(shù)治療1例為妊娠中期合并膽總管結(jié)石、膽管炎，經(jīng)上述治療病情加重，行手術(shù)切除膽囊并行膽總管探查取石置T管外引流術(shù)。4例患者均足月分娩，母嬰平安。

3 討 論

妊娠合并急性膽囊炎的發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，可能并發(fā)膽囊穿孔，膽管炎，急性胰腺炎等，對孕婦及胎兒生命造成威脅。本組4例中單純急性結(jié)石性膽囊炎2例，合并急性水腫性胰腺炎1例，合并膽總管結(jié)石、膽管炎1例，經(jīng)治療無孕婦及胎兒死亡，治療效果滿意，與該病的早發(fā)現(xiàn)、早診治有關(guān)，使病情得到控制，從而使母嬰安全得到保障。

妊娠期間多種因素可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石和結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生。妊娠期內(nèi)源性雌激素的分泌增加,抑制膽囊黏膜對水、鈉的吸收。并且體內(nèi)孕激素增高導(dǎo)致膽囊平滑肌對膽囊收縮素反應(yīng)下降,膽囊收縮能力及排空速率降低。此外,妊娠婦女總膽汁酸池較小、膽固醇分泌增加。這些因素導(dǎo)致膽汁酸池膽固醇過飽和，有利于膽固醇結(jié)石的形成。而膽結(jié)石的形成與妊娠關(guān)系和發(fā)生機(jī)制尚不明確。妊娠期尤其是妊娠后期膽道平滑肌張力下降，Oddis括約肌痙攣、膽汁瘀積、胰管內(nèi)壓增高、結(jié)石梗阻等均可誘發(fā)急性膽囊炎、急性膽管炎，甚至急性膽源性胰腺炎等嚴(yán)重膽道疾病。本組4例中2例患者于孕前即有膽結(jié)石的病史，因此對于具有膽石癥病史的患者以及孕前檢查發(fā)現(xiàn)有靜止性膽道結(jié)石的患者可以考慮進(jìn)行針對膽道結(jié)石的相應(yīng)治療后再行妊娠，則能更有效預(yù)防妊娠期急性結(jié)石性膽囊炎及相關(guān)合并癥的發(fā)生，所以做好產(chǎn)前檢查是預(yù)防妊娠合并急性膽源性胰腺炎重要的措施。而對于妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)孕婦的飲食指導(dǎo)，在保證營養(yǎng)充足的同時(shí)，形成健康的飲食習(xí)慣和合理的膳食，并避免高脂飲食和脂類代謝異常。

妊娠合并急性結(jié)石性膽囊炎的早期診斷，關(guān)系到病情的恢復(fù)及胎兒的預(yù)后，而早期確診的關(guān)鍵是首診醫(yī)師能否警惕妊娠合并該病的存在。典型病例可根據(jù)其臨床癥狀、體征、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功能及B超檢查確診[2]。本組多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐及上腹部疼痛（典型的疼痛部位在右上腹，有壓痛或肌緊張,Murphy征陽性,可放射到腰背部，有時(shí)可觸及痛性腫塊），部分患者伴有血清膽紅素，血、尿淀粉酶升高。但有時(shí)臨床表現(xiàn)常不典型，使早期診斷困難，易出現(xiàn)誤診，由于妊娠子宮增大，使母體腹腔臟器位置略有變化，故常與妊娠合并闌尾炎、急性胃腸炎相混淆。妊娠早期易誤診為早孕反應(yīng),妊娠晚期易誤診為先兆早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎盤早剝等[3]。因此對妊娠合并不明原因的中上腹疼痛伴惡心、嘔吐，應(yīng)注意把膽石癥作為鑒別診斷的疾病之一，同時(shí)聯(lián)合婦產(chǎn)科和肝膽外科醫(yī)師會診。當(dāng)合并有急性胰腺炎和膽管炎時(shí)借助磁共振、胰膽管造影、膽管內(nèi)窺鏡超聲、逆行胰膽管造影、增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查對診斷有一定幫助并指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，但具有放射性的檢查因?qū)μ河杏绊憫?yīng)盡量避免在產(chǎn)前進(jìn)行。

妊娠合并膽囊結(jié)石、膽囊炎因其可能導(dǎo)致膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎或合并急性胰腺炎、膽管炎，處理方法的選擇上較為困難。由于妊娠期的起始3個(gè)月,孕婦分別具有自發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，因而在妊娠早、晚期,對于急性膽囊炎進(jìn)行非手術(shù)治療優(yōu)于手術(shù)治療，除非搶救性治療，盡量將手術(shù)延遲至妊娠中期或產(chǎn)后。但治療時(shí)更要兼顧所用藥物及手術(shù)對胎兒的影響，必須注意監(jiān)測胎兒情況，根據(jù)妊娠周數(shù)和胎兒的發(fā)育狀況采取相應(yīng)措施，盡量保證孕婦及胎兒的共同安全[4]。對妊娠合并輕度急性結(jié)石性膽囊炎，可采用禁食，解痙，胃腸減壓，補(bǔ)充水電解質(zhì)支持治療，應(yīng)用敏感抗生素制劑等。若病情發(fā)展則應(yīng)選擇手術(shù)治療如：①非手術(shù)治療無效,病情加重；②有明顯的腹膜炎體征,或疑為壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊周圍積液；③合并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎，出現(xiàn)梗阻性黃疸；④并發(fā)急性壞死性胰腺炎；⑤妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作（>3次）的膽囊結(jié)石[5]。原則上兼顧孕婦及胎兒雙方，盡量避免對胎兒的損害。但如果病情危重，則以挽救母親生命為前提，如無產(chǎn)科指征，原則上不考慮同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

手術(shù)方式力求簡單，減少對腹腔的干擾，減少對孕婦及胎兒的侵害。手術(shù)一般行膽囊切除術(shù)，有報(bào)道妊娠期行腹腔鏡膽囊切除也是安全的。妊娠晚期可維持妊娠至足月，先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行膽囊切除術(shù)。對于重癥胰腺炎，如非手術(shù)治療無效，須行外科手術(shù)治療，此時(shí)以搶救孕婦生命為主，如胎兒有存活希望盡早剖宮產(chǎn)，同時(shí)探查胰腺及時(shí)處理。如果胎兒不能存活或已經(jīng)死亡，病情允許應(yīng)盡可能引產(chǎn)。若病情較重即是死胎，也應(yīng)剖宮取胎同時(shí)探查并處理胰腺。急性胰腺炎并不是終止妊娠的適應(yīng)證，尤其是輕度胰腺炎，終止妊娠應(yīng)根據(jù)孕婦的具體病情和胎兒的成熟程度，盡量減少盲目終止妊娠，在妊娠晚期，估計(jì)胎兒娩出后可存活，應(yīng)及時(shí)終止妊娠[6]。

目前，妊娠合并結(jié)石性膽囊炎，尤其是合并膽管炎、胰腺炎對孕婦和胎兒有著嚴(yán)重的潛在危害。了解其常見的發(fā)病原因，提高對該病的警惕性，婦產(chǎn)科醫(yī)師和肝膽外科醫(yī)師應(yīng)掌握這種急腹癥的發(fā)病特點(diǎn)、診斷及處理原則，以獲得早期正確的診斷，選擇合理的治療方法，在非手術(shù)治療的同時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)、果斷的根據(jù)胎兒情況和胰腺炎的進(jìn)展選擇手術(shù)治療，可以最大程度緩解病情的發(fā)展和挽救危重患者的生命。

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