孫浩峰，梁家立，鄭曉舟，張 波，張 勇，楊 哲

2007-01～2010-01筆者所在醫(yī)院在35例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥術(shù)中應(yīng)用帶單瓣牛心包補(bǔ)片跨瓣環(huán)疏通右室流出道，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男21例，女14例；年齡9～24個(gè)月，平均（16±4.2）個(gè)月；體重 7.5～15 kg，平均（10.9±2.8） kg；均有不同程度的發(fā)紺；其中5例曾發(fā)生過1～7次的暈厥。血細(xì)胞壓積0.4～0.86，平均0.53±0.12。心電圖均示右心室肥大。X線胸片示：靴型心，心胸比率0.39～0.54，均有肺血減少。超聲心動(dòng)圖測定左室舒張末期容量指數(shù)16.9～38.6 ml/m2，其中15例＜30 ml/m2。手術(shù)證實(shí)全組均為典型法洛四聯(lián)癥改變。

1.2 方法 本組使用的帶單瓣牛心包補(bǔ)片是由北京佰仁思生物工程有限責(zé)任公司研制，術(shù)中常規(guī)生理鹽水沖洗3次后置生理鹽水保存待用[1]。手術(shù)均在全麻中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。心肌保護(hù)首次灌注4℃晶體液，心臟停搏后改為15℃冷血灌注，主動(dòng)脈開放前以32℃溫血灌注。常規(guī)建立體外循環(huán)，室缺以Gore-Tex補(bǔ)片修復(fù)。右室流出道如為環(huán)形狹窄，將流出道切口兩側(cè)的狹窄環(huán)組織全部剪除，使局部心肌厚度與狹窄環(huán)上、下的心肌厚度一致；如為管形狹窄，則不做任何修剪，均完全保留隔、壁束，不做清除?？绨戥h(huán)加寬剪開肺動(dòng)脈瓣時(shí)，其切口選擇在肺動(dòng)脈前壁兩瓣交界近中線的一葉肺動(dòng)脈瓣的交界邊緣，并將剪開的肺動(dòng)脈瓣游離緣與肺動(dòng)脈壁做平行褥式縫合成形。左右肺動(dòng)脈開口狹窄者，主肺動(dòng)脈切口延至狹窄部位以遠(yuǎn)。均選取合適直徑帶單瓣牛心包補(bǔ)片行跨瓣環(huán)加寬右室流出道及肺動(dòng)脈，使牛心包片的單瓣葉在關(guān)閉時(shí)恰與肺動(dòng)脈后壁瓣環(huán)水平的殘跡相對(duì)應(yīng),以起到較好的抗反流作用。其中4例加寬至左右肺動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)。本組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為 45～110 min，平均（54±14.6） min，體外循環(huán)時(shí)間 61～180 min，平均（80±17.4）min。 全組術(shù)畢測右室/左室壓比為0.29～0.58，平均0.39±7.4。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺 4～6 μg/kg·min，維持 3～7 d；5 例靜脈滴注氨力農(nóng)5～9 μg/kg·min，維持 3～7 d。 記錄術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后 10 d 及1、3個(gè)月以心臟超聲對(duì)移植的帶單瓣牛心包補(bǔ)片進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，檢查新建肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差等。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后發(fā)生低心輸出量綜合征3例，經(jīng)適當(dāng)延長和加大多巴胺、多巴酚丁胺用量，并加用腎上腺素及氨力農(nóng)治療后治愈；二次開胸止血1例，乳靡胸1例，均治愈；35例術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，發(fā)紺均消失，活動(dòng)量增加，心功能Ⅰ級(jí)。心電圖示均無完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，1例存在Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后10 d及1、3個(gè)月復(fù)查彩超示35例均無右室流出道、肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈部位血栓形成及狹窄梗阻,無室缺殘余分流。輕度肺動(dòng)脈返流者6例，但均無癥狀。單瓣未發(fā)現(xiàn)跨瓣壓差和鈣化。

3 討 論

過去人們一般采用自體心包片加寬肺動(dòng)脈及右室流出道。但臨床報(bào)道均提示術(shù)后肺動(dòng)脈明顯反流，影響右室功能[2]。應(yīng)用帶單瓣牛心包補(bǔ)片具有如下優(yōu)點(diǎn)：①帶瓣補(bǔ)片既能加寬右室流出道，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)及很好的抗反流作用，有利于術(shù)后早期心功能恢復(fù)，有效防止術(shù)后低心排的發(fā)生。曾有作者利用心包縫制成瓣以抗反流，早期有一定效果，但術(shù)后超聲示其鈣化早，不僅遠(yuǎn)期抗反流作用差，且易導(dǎo)致流出道狹窄[3]；②加寬肺動(dòng)脈時(shí)，保留了部分自體肺動(dòng)脈作為右室流出道的后壁，自體的肺動(dòng)脈可隨年齡的增長而生長，不會(huì)有遠(yuǎn)期狹窄的問題[4]；③帶瓣補(bǔ)片手術(shù)操作不復(fù)雜；④術(shù)后不用抗凝，不易形成血栓；⑤無明顯免疫排斥反應(yīng)，相容性和耐久性好；⑥國產(chǎn)帶單瓣牛心包補(bǔ)片植人不受患者年齡限制，來源豐富、易于獲取，型號(hào)齊全，無支架、易裁剪和縫合。

總之，在治療法洛四聯(lián)癥時(shí)，筆者認(rèn)為帶單瓣牛心包補(bǔ)片移植后臨床療效滿意，可作為一種右室流出道重建的替代材料，本組患者隨訪時(shí)間較短，尚不能判斷患者遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣環(huán)及主肺動(dòng)脈的狹窄、梗阻、鈣化和瓣膜失功等，有待于進(jìn)一步隨訪。

[1]胡盛壽，李守軍，宋云虎，等.國產(chǎn)牛頸靜脈帶瓣管道重建右室流出道臨床應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6):328-330.

[2]Kanter KR，Budde JM，ParksWJ，et al.One hundred pulmonary valve replacements in children after relief of right ventricular outflow tract obstruction.Ann Thorac Surg，2002，73:1801-1806.

[3]張 勇，王 惠，梁家立，等.同種帶瓣管道在小兒肺少血型復(fù)雜先天性心臟病治療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(10):687-689.

[4]Levine AJ，Miller PA，Stumper OS，et al.Early results of right ventricular-pulmonary artery conduits in patients under 1 year of age.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（2）:122-126.