朱孝中,俞力超,施舜繽,蔣志華

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科,江蘇鎮(zhèn)江,212001)

胸胃無力癥是以功能性胸腔胃排空障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥,是經(jīng)上腹右胸兩切口食管癌根治術(shù)后較為多見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道[1]其發(fā)生率2.1%。2002年6月～2009年6月本院共行兩切口食管癌根治術(shù)759例,并發(fā)胸胃無力癥36例,發(fā)生率4.7%,現(xiàn)結(jié)合該組病例將作者治療胸胃無力癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

本組病例36例,男27例,女9例,年齡56～74歲,平均63.9歲。手術(shù)方式均為經(jīng)上腹右胸兩切口食管癌根治胃代食管吻合術(shù)。胃管拔去時間為術(shù)后第7～9天,發(fā)生胸腔胃擴(kuò)張時間為術(shù)后第8～11天。或術(shù)后第7天胃管仍不能拔去,胃腸減壓引流量>500 mL/d?；颊呔胁煌潭鹊男貝灇獯?返酸嘔吐,胸片提示不同程度的胸腔胃擴(kuò)張,上消化道造影見造影劑滯于的胸腔胃內(nèi),幽門不開放。

所有病例均予禁食,胃腸減壓持續(xù)負(fù)壓引流;加強(qiáng)營養(yǎng)支持,保持水電解質(zhì)平衡;多潘立酮溫鹽水洗胃3次/d,保留1 h后開放負(fù)壓引流;靜脈使用鹽酸甲氧氯普胺和奧美拉唑,部分患者加用紅霉素;鼓勵患者下床活動。

2 結(jié) 果

本組36例患者在術(shù)后15～41 d胃腸減壓引流量均逐漸減少,且見膽汁返流。封閉胃腸減壓管24 h無不適,復(fù)查胸片胸腔胃不擴(kuò)張,拔去胃管后少量多餐飲食均無不適。其中1例患者因誤吸并發(fā)肺部感染,1例出現(xiàn)室上性心律失常,1例并發(fā)偽膜性腸炎外,均未再出現(xiàn)其他并發(fā)癥。所有患者均治愈出院。

3 討 論

3.1 術(shù)后胸胃無力癥的原因

胸腔胃無力癥的原因目前并不十分明確,但肯定與手術(shù)創(chuàng)傷、食管胃生理遭到破壞以及術(shù)后處理的失當(dāng)?shù)戎T多因素密切相關(guān)。

3.2 胸胃無力癥的診斷

兩切口食管癌根治術(shù)后如出現(xiàn)以下幾點可作為胸胃無力癥的診斷依據(jù):①停胃腸減壓恢復(fù)飲食后漸出現(xiàn)返酸、嘔吐、胸悶、氣促等癥狀。或術(shù)后第7天胃腸減壓引流量>500 mL/d,多呈無膽汁的乳白色。②右胸叩濁右側(cè)肺呼吸音低。③胸片提示右側(cè)氣液平,似胸腔積液。本組中有2例曾誤診為胸腔積液,因胸穿抽到胃液而確診。④上消化道造影見胸腔胃不同程度擴(kuò)張,造影劑滯于胸腔胃內(nèi),完全或絕大部分無法進(jìn)入十二指腸內(nèi)。

3.3 胸胃無力癥的預(yù)防

術(shù)前注意改善患者全身營養(yǎng)狀況,增加其耐受手術(shù)的能力。認(rèn)真控制血糖在適當(dāng)?shù)姆秶鷮︻A(yù)防包括胸胃無力癥在內(nèi)的眾多食管癌圍手術(shù)期并發(fā)癥均有積極意義。術(shù)中要切斷兩側(cè)膈肌腳,擴(kuò)大食管裂孔至四橫指,另外,胸腔胃縫包不能過于稀疏松散,盡量避免不必要的損傷。目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為食管癌術(shù)后胸胃無力癥的發(fā)生與游離食管和胃造成的迷走神經(jīng)損傷有關(guān)[3]。術(shù)后胃管作者一般保留1周,不宜進(jìn)食過早過多。鼓勵患者盡早下床活動可促進(jìn)胃腸道蠕動,也有利于預(yù)防胸胃無力癥的發(fā)生。

3.4 胸胃無力癥的治療

心理治療:由于胸胃無力癥的治療需長時間留置胃管,給患者帶來很大痛苦,故需耐心地向患者解釋病情,增強(qiáng)其盡早康復(fù)的信心。有研究表明[4]:精神緊張以及植物神經(jīng)功能紊亂可抑制胃排空,使胃呈無張力狀態(tài)而導(dǎo)致胃排空障礙。

營養(yǎng)支持治療:腸內(nèi)營養(yǎng)因其符合人體的生理狀態(tài),能有效地促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)而倍受推崇。但過早過多的腸內(nèi)營養(yǎng)液卻也加重了胃腸道的負(fù)擔(dān),甚至成為胸胃無力癥甚至胸內(nèi)吻合口瘺和胸胃瘺的誘因。作者在治療中全部使用腸外營養(yǎng),該組患者在治療過程中并未發(fā)生營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂。臨床實踐證明腸外營養(yǎng)是確實可靠的營養(yǎng)支持方法。不可否認(rèn)的是營養(yǎng)支持在治療胸胃無力癥的過程中十分重要,充足有效的營養(yǎng)支持治療不但能維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,還能控制全身炎癥反應(yīng)綜合癥的的出現(xiàn)[5]。

藥物治療:多巴胺受體拮抗劑:多潘立酮和鹽酸甲氧氯普胺,通過作用于胃腸壁多巴胺受體,增加胃腸道的蠕動和張力,促進(jìn)胃排空。該類藥物作用時間較短故作者均予3次/d給藥,可保證有效血藥濃度,效果良好。羥色胺受體激動劑:如西沙必利等,通過增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)元乙酰膽堿的釋放,促進(jìn)胃腸道蠕動,加速胃排空。紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,也是胃動素受體激動劑。其可通過直接作用于胃腸道平滑肌上胃動素受體誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮,產(chǎn)生類似移行性運(yùn)動復(fù)合波,從而達(dá)到治療胸胃無力癥的目的。作者僅給4例病程較長患者加用過,其單一使用效果難以評定,且需注意勿與羥色胺受體激動劑配伍使用。另外,制酸劑如奧美拉唑等的使用是減少消化液生成和減輕反流的有效方法,對治療胸胃無力癥亦有較為重要的意義。

目前臨床上對胸胃無力癥的原因及其發(fā)生機(jī)制并不十分明確,但實踐證明:經(jīng)上腹和右胸兩切口食管癌根治術(shù)后胃無力癥絕大多數(shù)為功能性胸胃排空障礙,經(jīng)營養(yǎng)支持等保守治療能夠達(dá)到令人滿意的治療效果。除非有確鑿的證據(jù)證明為機(jī)械性梗阻所致,一般情況下不主張手術(shù)治療。

[1] 卓 毅,蘇祖棟.食管賁門癌術(shù)后胸胃無力癥的診斷與治療探討[J].福建醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(3):70.

[2] Zarate N,Mearin F,Wang X Y,et al.Severe idiopathic gastroparesis due to neuronal and interstitial cells of Cajal degeneration:pathological findings and manage-ment[J].Gut,2003,52:966.

[3] Mathew G,Myers J C,Watson D I,et al.Motility across esophageal anastomoses after esophagectomy or gastrectomy[J].Dis Esoph,1999,12:276.

[4] 張 群,于建春.胃手術(shù)后胃癱危險因素的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(11):741.

[5] 劉金明,鄒壽春.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃排空障礙治療中的作用[J].中華胃腸外科雜志,2002,(3):183.