余德懷,張?zhí)旌?/p>

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,貴州 遵義 563003)

股骨髁間骨折多系高能量損傷所致,骨折復(fù)雜,波及關(guān)節(jié)面,治療較為棘手。由于非手術(shù)治療往往難使骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位 ,臨床上多采用手術(shù)治療。我院 2006年 3月至 2008年 3月應(yīng)用鎖定板治療股骨髁間骨折病例 35例,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 35例,男 25例,女 10例;年齡 19～ 72歲,平均 45.5歲。車(chē)禍傷 30例,高處墜落傷 3例,重物砸傷 2例。骨折按 AO分類(lèi)[1],B1型 5例 ,B2型 3例,B3型 2例,C1型 7例,C2型 12例,C3型 6例。開(kāi)放性骨折 2例,合并外側(cè)副韌帶損傷 1例,上肢骨折 8例,顱腦損傷 2例。均不行急診手術(shù),全部在傷后 2周內(nèi)手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)開(kāi)放性骨折急診行徹底清創(chuàng)縫合后轉(zhuǎn)為閉合性骨折,術(shù)前均有效牽引制動(dòng) ,抬高患肢,并積極處理其他外傷,調(diào)整全身情況。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者全身情況選擇最佳麻醉方式,取仰臥位,取右大腿下段前外側(cè)切口進(jìn)入,向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)髕骨,充分顯露股骨髁部及關(guān)節(jié)面,清理關(guān)節(jié)腔。直視下將骨折塊復(fù)位,恢復(fù)髁間的解剖關(guān)系和關(guān)節(jié)面的平整,可采用克氏針臨時(shí)固定,使整個(gè)髁部恢復(fù)一體,對(duì)于有髁上骨折者可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。于外側(cè)放置合適的鎖定板,調(diào)整到正確位置后遠(yuǎn)端固定 1～ 2枚松質(zhì)骨螺釘,近骨折部第 1孔固定螺釘 ,X線定位后檢查骨折及鎖定板位置達(dá)標(biāo)準(zhǔn)再逐一固定其余螺釘,遠(yuǎn)近端至少要有 3枚有效固定螺釘。對(duì)于較大的移位骨折塊,可加用拉力螺釘輔助固定,鎖定板要足夠長(zhǎng),但不必全部固定。骨質(zhì)缺損或壓縮嚴(yán)重者取自體髂骨或異體骨植骨,合并外側(cè)副韌帶損傷同時(shí)予以修復(fù),大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,徹底止血,放置負(fù)壓引流管,逐一縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 48 h,如為開(kāi)放性骨折可適當(dāng)延長(zhǎng),患肢適當(dāng)抬高;術(shù)后根據(jù)引流量適時(shí)拔除引流管 (最長(zhǎng)不超過(guò) 48h)。術(shù)后第 1天開(kāi)始用 CPM鍛煉,并逐漸開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉 ,術(shù)后 10～ 12 d拆線,6～8周后開(kāi)始扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間 60～120 min,平均 90 min;術(shù)中出血量200～400 mL,平均 310 mL。 術(shù)后切口均一期愈合,疼痛、腫脹逐漸消失。本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 8～ 18個(gè)月,平均13.2個(gè)月,18～ 32周骨折全部愈合,平均 25周,無(wú)一例內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。采用 Merchan等[2]提出的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià) ,優(yōu) 25例 ,良 6例 ,中 3例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 88.57%。

3 討 論

股骨髁間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療的遠(yuǎn)期效果至今還是一個(gè)難題,難以令人滿(mǎn)意[3]。股骨髁間骨折后,股骨與髕骨、脛骨關(guān)節(jié)面、韌帶及半月板的正常解剖關(guān)系及生理功能都有可能遭到干擾或破壞,特別是膝關(guān)節(jié)的正常機(jī)械軸和負(fù)荷傳導(dǎo)受到不同程度的破壞。因此,對(duì)股骨髁間骨折的治療應(yīng)以解剖復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定為基礎(chǔ)。非手術(shù)治療使骨折的解剖復(fù)位較為困難,制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)且不可靠,常造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,且遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高,目前多主張積極的手術(shù)治療[4,5]。

目前治療股骨髁間骨折的內(nèi)固定方式較多,最常用的為95°角鋼板、動(dòng)力髁螺釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘、AO解剖股骨髁支撐鋼板。 95°角鋼板固定可靠,抗折彎性較一般鋼板強(qiáng),但其固定方法難以掌握 ,而且對(duì)于 C1、C2型骨折并不理想,更不適用于 C3型骨折[6,7]。動(dòng)力髁螺釘對(duì)技術(shù)要求低、操作簡(jiǎn)便、能獲得解剖復(fù)位和可靠固定,但其在鉆孔時(shí)刮除大量骨質(zhì),致螺釘把持力下降,可出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或退出,不適用于C3型骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者。逆行交鎖髓內(nèi)釘為中心性固定,更加接近生物學(xué)固定,但其同樣不適用于 C3型骨折。AO解剖股骨髁支撐鋼板為股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板,設(shè)計(jì)較為特殊,符合生物力學(xué)要求,固定可靠,是治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折,尤其是角鋼板、DCS、GSH釘不能滿(mǎn)意固定的 C2、C3型骨折的最佳內(nèi)固定選擇。但其不具有成角穩(wěn)定性,42%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生 5°以上的內(nèi)翻畸形[8]。

鎖定板系統(tǒng)即 LISS接骨板是 AO內(nèi)固定系統(tǒng)的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械,應(yīng)用于臨床以來(lái),取得了滿(mǎn)意的臨床療效,諸多報(bào)道都給予了較高的評(píng)價(jià)[9]。它的固定原理不是依靠鋼板與骨皮質(zhì)之間的摩擦力,而是依靠鋼板與鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性及螺釘與骨皮質(zhì)之間的把持力來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的固定,鋼板與螺釘?shù)幕ユi增加了螺釘?shù)陌殉至?使得鋼板的固定更加強(qiáng)大,可適用于不同的骨質(zhì)[10]。我們體會(huì)到其優(yōu)點(diǎn)為:a)微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便。鎖定板獨(dú)特解剖型設(shè)計(jì),不需進(jìn)行預(yù)彎,其頭端周邊小孔為臨時(shí)固定碎骨片提供了方便。在放置鋼板時(shí)無(wú)需大面積剝離軟組織及骨膜,尾端楔形設(shè)計(jì)可經(jīng)肌肉下骨膜外插入,無(wú)需完全貼敷于骨面,對(duì)鋼板下骨的血供影響小,可經(jīng)皮完成螺釘?shù)墓潭?對(duì)有髁上骨折還可以橋接固定,故既較好的保護(hù)了骨折部位的血供,又縮短了手術(shù)時(shí)間,大大提高了骨折愈合率。本組 35例患者中,手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)為 120 min,最短為 60 min,出血少,術(shù)后骨折全部愈合,優(yōu)良率 88.57%。b)固定牢固。鎖定板不是靠鋼板與骨面加壓所產(chǎn)生的摩擦力來(lái)獲得固定的,而是螺釘和鋼板互鎖形成的角穩(wěn)定性來(lái)固定的[11],帶凸螺紋的螺釘和帶凹螺紋的鋼板螺孔互相咬合,形成一個(gè)完整的力學(xué)支架體系,有效減少了應(yīng)力集中,不易發(fā)生退釘及松動(dòng)現(xiàn)象,從而大大減少了術(shù)后復(fù)位丟失的可能性,固定可靠,可早期行功能鍛煉。本組 35例術(shù)后均未加用外固定,在有效鎮(zhèn)痛下,于術(shù)后第 1天開(kāi)始CPM鍛煉,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。c)符合生物力學(xué)固定理念。鎖定接骨板是內(nèi)固定技術(shù)與外固定支架結(jié)合的產(chǎn)物,利用外固定支架與內(nèi)固定技術(shù)來(lái)治療骨折,充分體現(xiàn)了生物力學(xué)固定技術(shù)。鎖定接骨板的材料與骨質(zhì)彈性模量相近,組織相容性好,在負(fù)重過(guò)程中,骨折部位保持一種良性刺激 ,誘發(fā)骨痂生長(zhǎng),骨折端的微間隙不會(huì)因應(yīng)力遮擋而產(chǎn)生骨吸收。d)適用于股骨髁間不同的骨折類(lèi)型。嚴(yán)重復(fù)雜的 C3型骨折,其他內(nèi)固定難以達(dá)到理想效果 ,而對(duì)于 C3型骨折、伴有骨質(zhì)疏松的特殊骨折鎖定接骨板更有優(yōu)勢(shì)。本組 2例高齡患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,1例伴有骨缺損經(jīng)一期自體骨植骨,術(shù)后骨折按期愈合,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。1例因伴有嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷,術(shù)后形成黏連,功能恢復(fù)差,經(jīng)二期手術(shù)松解后功能恢復(fù)良好。

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