江蘇省無錫市解放軍第 101醫(yī)院 (無錫 214044)陳旭峰 李科軍 向正國 葛繼強 周建飛

膽囊疾病與胃腸道疾病關(guān)系密切,且兩者并存幾率高,在診斷膽囊疾病的同時,極易漏診胃腸道疾病。如在住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),而漏診了胃腸道腫瘤,會產(chǎn)生比較嚴重的后果。故將我院 2009年全年共 1200例擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前消化道檢查的結(jié)果及處理情況報告如下。

資料與方法

2009年全年我院共收治擬行 LC的患者 1200例 ,其中男性 516例,女性 684例,年齡 21～ 87歲。 術(shù)前腹部 B超檢查提示:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 1105例,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 25例,慢性膽囊炎 29例,膽囊息肉 40例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎合并腹腔包塊 1例。對 1200例患者均常規(guī)行血常規(guī)、糞潛血、癌胚抗原檢查,對 867例有胃病病史及常規(guī)檢查后提示貧血、糞潛血陽性或 CEA升高者均行上消化道檢查(包括上消化道鋇透或胃鏡),對其中 6例胃鏡檢查結(jié)果不能解釋的糞潛血陽性或 CEA升高的患者行腸鏡檢查,對 1例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎合并腹腔包塊的患者行全腹 CT檢查。

結(jié) 果

在 867例行上消化道檢查的患者中發(fā)現(xiàn)胃癌 3例,消化性潰瘍 10例。其中 3例胃癌中有 2例表現(xiàn)為上腹部隱痛不適及CEA升高,胃鏡下病理為腺癌,均行根治性遠端胃切除術(shù)+膽囊切除術(shù);另 1例主要表現(xiàn)為貧血(Hb80g/L)及大便潛血陽性,病理為印戒細胞癌,腹部 CT提示肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行 FO LFOX4方案化療。10例消化性潰瘍患者均給予標準劑量的埃索美拉唑鎂腸溶片口服,未行 LC治療。對其中 6例胃鏡檢查結(jié)果不能解釋的糞潛血陽性或 CEA升高的患者行腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌 1例,病理為腺癌,行根治性右半結(jié)腸切除術(shù);發(fā)現(xiàn)不同部位的腸息肉 4例,病理為管狀腺瘤性息肉及炎性息肉,后均在腸鏡下行息肉切除術(shù);另有 1例 CEA升高者(6.8 μg/L),胃腸鏡檢查及其他常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常 ,隨訪中。1例因腹部 B超提示膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、腹腔包塊原因待查,行手術(shù)治療,術(shù)后病理證實小腸壁及系膜惡性淋巴瘤,給予 CHOP方案化療。

討 論

1 膽囊疾病與上消化道疾病的鑒別:上消化道疾病以胃和十二指腸疾病為主,其中最為常見的是胃癌和消化性潰瘍。而膽石癥在臨床癥狀上與胃癌或消化性潰瘍相似,可從以下幾點鑒別:①膽石癥多發(fā)生于中年以上,女性發(fā)病率常高于男性;②性質(zhì)多為上腹部脹痛,不因進食而減輕,可有反復(fù)發(fā)作的右上腹絞痛史;③多為進食油膩食物后引發(fā);④可伴有發(fā)熱與黃疸;⑤腹部 B超、CT或 M RCP可明確膽石癥,通過詢問病史、查體、B超、胃鏡檢查一般不難鑒別[1]。

2 膽囊疾病與腸道腫瘤的鑒別:腸道腫瘤尤其是肝區(qū)的結(jié)腸癌在疼痛部位上往往與膽石癥病人相似。早期腸癌常無明顯癥狀,而隨著腫瘤的增大可出現(xiàn)糞便性狀改變,比如腹瀉、便秘、粘液血便等,膽石癥患者往往無糞便性狀的改變;出現(xiàn)腹痛癥狀時,腸癌常表現(xiàn)為持續(xù)隱痛,與膽絞痛可鑒別;當出現(xiàn)腹部腫塊、腸梗阻或進行性貧血、消瘦等全身癥狀時,與膽石癥患者不難鑒別。而通過腸鏡及腸鏡下組織學檢查或鋇灌腸X線檢查往往可確診腸道腫瘤[2]。

3 血常規(guī)、糞潛血與癌胚抗原(CEA)檢查在篩查胃腸道疾病中的重要性:眾所周知,消化道出血可表現(xiàn)為嘔血或黑便,出血量＞5～ 10ml時,糞潛血試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng),故糞潛血試驗陽性或不明原因的貧血常常提示了消化道出血的存在。消化道出血可因消化道本身的疾病引起,也可因鄰近器官的病變或全身性疾病累及消化道所致。所以血常規(guī)及糞潛血檢查可作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)前排除消化道疾病的初篩手段。而腫瘤標志物 CEA常見于消化系統(tǒng)惡性腫瘤和胎兒血清中,相關(guān)資料顯示 CEA在消化系統(tǒng)惡性腫瘤診斷中總特異性達 80.8%,準確性達 51.9%[3]。故在行血常規(guī)及糞潛血檢查的同時結(jié)合腫瘤標志物 CEA的檢查,對是否同時合并胃腸道腫瘤起到了更進一步的排查作用。

4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)前消化道檢查的重要性:從該 1200例擬行 LC患者術(shù)前消化道檢查中,我們發(fā)現(xiàn)膽囊疾病同時合并胃腸道疾病的共 19例,從而發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病與膽囊疾病并存幾率大。胃腸道疾病在出現(xiàn)并發(fā)癥以前往往缺乏特征性的典型癥狀,僅表現(xiàn)為上腹部隱痛不適或飽脹,然而臨床上通常將超聲檢查作為查明腹痛原因的首選方法,忽視必要的消化道檢查 (如糞潛血、胃鏡、腸鏡或 CEA等),且超聲檢查對空腔臟器病變的診斷率低,故在既有膽囊病變又合并胃腸道病變的情況下,容易受超聲檢查的誤導,將全部臨床表現(xiàn)解釋為膽囊結(jié)石或膽囊炎所致 ,而漏診了其他胃腸道疾病,如胃腸道腫瘤等,導致了嚴重的后果[4]。故我們認為在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行相關(guān)的消化道檢查非常重要。

[1]房靜遠.消化性潰瘍[M].北京:科學出版社,2010:175-176.

[2]朱云清,史麗萍,劉 蓉,等.大腸癌 407例臨床及結(jié)腸鏡檢分析 [J].陜西醫(yī)學雜志,2003,32(3):270-271.

[3]劉 瑾,白楊娟,王蘭蘭.腫瘤標志物 CEA、CA19-9在消化系統(tǒng)惡性腫瘤檢測的臨床意義[J].華西醫(yī)學,2008,23(2):334-335.

[4]徐 波,古立誠,夏金堂,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前消化道檢查的必要性探討 [J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):43-44.