崔新柏

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院母子醫(yī)療保健中心婦產(chǎn)科,江蘇蘇州,215004)

產(chǎn)后出血是指胎兒產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦生命安全的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥,在我國無論是農(nóng)村,還是城市均居產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。雙側髂內(nèi)動脈栓塞術(TAE)治療產(chǎn)后大出血,為臨床治療產(chǎn)后大出血提供了一種具有創(chuàng)傷小、止血快而且徹底、可保留子宮等優(yōu)點的方法。

1 資料與方法

32例產(chǎn)后出血中初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦4例;年齡22～39歲,平均(31.0 ±4.2)歲;10例(其中外院轉入1例)為經(jīng)陰道分娩后大出血,22例(其中外院轉入2例)剖宮產(chǎn)術后大出血。其中子宮收縮乏力 8例,胎盤植入 6例,胎盤粘連5例,前置胎盤5例,疤痕子宮4例,陰道、宮頸裂傷及生殖道血腫3例,雙胎妊娠3例,子宮肌瘤(肌瘤直徑10厘米)1例,雙子宮畸形1例。術前出血960～4 200 mL,平均(1 768.8±722.0)mL。

對休克、DIC患者在積極抗休克糾正凝血功能障礙的同時采用Seldinger技術,在局麻下進行右側股動脈穿刺插管,明確出血部位、程度、范圍和供血動脈后,依據(jù)情況采用子宮動脈栓塞術和/或髂內(nèi)動脈栓塞術,迅速將導管超選插入出血側髂內(nèi)動脈或子宮動脈,造影證實后栓塞,然后行雙側髂總動脈重復造影,部分患者行腎動脈水平腹主動脈造影了解卵巢向子宮供血及側支循環(huán)建立情況。

2 結 果

32例患者DSA動脈造影的表現(xiàn):28例全部出現(xiàn)不同程度彌漫子宮染色,未見血管破裂;4例見明顯血管破裂征象,分別為陰道動脈、陰部內(nèi)動脈、子宮切口撕裂處子宮動脈分支,宮頸7點處血管活動出血,予縫合修補;1例髂外動脈1分支參與少量子宮供血,超選擇進行栓塞;2例UAE后腎動脈水平腹主動脈造影顯示單側卵巢動脈明顯增粗迂曲,提示卵巢動脈子宮供血,其中1例栓塞成功,另1例栓塞失敗后持續(xù)陰道大量出血中轉子宮切除。32例中2例雙側子宮動脈栓塞術(UAE)+雙側髂內(nèi)動脈栓塞術(IIAE)后陰道仍然大量出血中轉子宮切除。陰道分娩組10例中7例行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),3例雙側子宮動脈栓塞術(UAE)+雙側髂內(nèi)動脈栓塞術(IIAE);剖宮產(chǎn)組22例中5例行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),17例雙側子宮動脈栓塞術(UAE)+雙側髂內(nèi)動脈栓塞術(IIAE)。

術中出血40～2 300 mL,平均(517.8±518.9)mL。32例中21例患者栓塞后,立即止血或出血量減少(術后出血量<500 mL),血壓逐漸回升,生命體征平穩(wěn);4例栓塞后繼續(xù)少量持續(xù)陰道出血,加強保守治療后出血完全停止(術后出血550～780 mL);栓塞后繼續(xù)大量陰道流血5例(出血量≥1 000 mL)。2例繼續(xù)保守治療有效(術后出血量1 120～1 440 mL),其中1例為子宮收縮乏力,術中出血1 L,術中發(fā)現(xiàn)右側卵巢供血子宮行UAE+右側卵巢動脈選擇性栓塞,術后出血675 mL;另1例為中央性前置胎盤,術中出血650 mL,患者及家屬強烈要求保留子宮,經(jīng)保守治療有效,術后出血1 770 mL。另外3例及時中轉改行子宮切除術;陰道出血明顯減少后再次陰道大量出血2例行子宮切除術。

3 討 論

本組患者均是陰道分娩后或剖宮產(chǎn)術后難治行產(chǎn)后出血患者,當產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無效,失血大于1 L,且有難治性出血趨勢時,應及時栓塞介入治療止血。術前出血量大于等于2 L仍然有栓塞成功的機會,術前出血量大于或等于2L者10例中8例栓塞后成功保留子宮,1例低置胎盤陰道分娩產(chǎn)產(chǎn)婦術前出血2 950 mL,術中出血2 300 mL,雙側子宮動脈栓塞。左側髂動脈發(fā)出粗大卵巢動脈,造影示子宮染色,栓塞成功。

產(chǎn)后出血主要來源于胎盤剝離后開放血竇出或血和/或分娩時損傷的血管,手術患者的選擇均是陰道分娩后或剖宮產(chǎn)術后難治行產(chǎn)后出血患者。DSA造影成功后及時發(fā)現(xiàn)活動性出血血管,尤其陰道分娩組注意陰道動脈或陰部內(nèi)動脈,必要時輔助經(jīng)陰道的手術縫合修補。優(yōu)先選擇子宮動脈栓塞,必要時再行雙側髂內(nèi)動脈栓塞。如果仍然繼續(xù)陰道出血,病情允許的情況下腹主動脈造影了解卵巢動脈供血或髂外動脈分支供血等特殊情況。本組中2例病情危急未明確卵巢及髂外動脈分支供血情況,及時中轉子宮切除術,1例左側卵巢動脈超選擇栓塞失敗中轉子宮切除術。由于子宮動脈供血呈明顯單側性,且平時宮體中部豐富的交通支大部分關閉,只有在對側子宮動脈無法供血情況下交通支瞬即開放[2]。單純雙側子宮動脈栓塞后根據(jù)子宮顯影情況加強雙側髂內(nèi)動脈栓塞或卵巢動脈及髂外動脈分支栓塞。

本組患者中2例發(fā)現(xiàn)卵巢動脈向子宮體供血,供血量較大;1例髂外動脈分支參與少量子宮供血。栓塞后側支循環(huán)供血,尤其是卵巢動脈供血可能是能否成功保留子宮的關鍵。

栓塞術中出血>1 000 mL,栓塞術后出血>1 000 mL,應該當機立斷考慮立即進行子宮切除,以免延誤病情;栓塞成功后再次陰道大量出血2例(1例栓塞術后4小時,1例栓塞術后22小時)未進行再次造影檢查了解子宮出血供血來源,直接進行子宮切除。

[1]梁 娟,李維敏,王艷萍.1996～2000年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(4):257.

[2]陳春林,馬 奔,方義川,等.導管動脈栓塞術在難治性產(chǎn)后出血中的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,3:133.