王 艷

(江蘇省揚中市八橋中心醫(yī)院,江蘇揚中,212200)

作者自2005～2010年共收治急性有機磷農藥中毒患者35例,治愈 31例,轉院 2例,死亡2例,現(xiàn)將救治體會報告如下。

1 資料與方法

本組35例患者中,男16例,女 19例,年齡1～78歲,平均(42.5±17.3)歲,其中生產性接觸中毒 8例,口服中毒27例,服毒量 5～330 mL,平均(129±74)mL。中毒農藥品種:甲胺磷中毒25例,樂果中毒 3例,美曲磷酯(敵百蟲)中毒3例,敵敵畏2例,對硫磷(1 605)2例。

診斷依據:①有確切的有機磷農藥中毒接觸史。②有典型的臨床癥狀和體征。③血膽堿酯酶(CHE)活力降低<70%。根據癥狀和體征以及全血膽堿酯酶活力測定進行分級,其中重度中毒7例,中度中毒13例,輕度中毒15例。

清除毒物:經皮膚接觸者,立即脫去污染衣物,反復多次以肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指甲等,防止毒物再吸收。

洗胃:采用全自動洗胃機洗胃,插胃管困難者行剖腹洗胃。洗胃液采用20～28℃清水,每次清洗胃液300～500 mL,總量 10～30 L,直至洗出液進出后不改變顏色,無藥物氣味為止。必要時重復洗胃,每次出入量在300～500 mL,4～24 h 1次。

解毒劑的應用:①抗膽堿藥:阿托品的用量隨病情變化隨時調整。一般輕度中毒從2～5 mg開始,較重者從5～10 mg開始,危重者從10～20 mg開始,5～15 min/次,盡量在短時間內達到阿托品化,但不出現(xiàn)阿托品中毒癥狀。②膽堿脂酶復能劑:解磷定是國內最常用的肟類復能劑之一,一般輕度中毒0.4g稀釋緩慢靜注,中度中毒0.8～1.2 g稀釋后緩慢靜注,重度中毒1.0～1.6 g稀釋后緩慢靜注,半小時后視情況重復0.6～0.8 g 1次。

綜合治療:保持呼吸道通暢,充分給氧。意識清楚患者,取平臥位、頭偏向一側,意識不清患者,肩下墊高,盡可能伸展頸部,防止舌后墜,及時清除呼吸道分泌物。對于昏迷、急性肺水腫,呼吸衰竭的患者,及時給予氣管插管、機械通氣、預防性應用抗生素等;循環(huán)不穩(wěn)定患者采用小劑量多巴胺、阿拉明靜脈維持;合理應用堿性液體、補液、利尿等;做好實驗室檢查,并動態(tài)觀察。

結果:32例患者洗胃機洗胃,3例剖腹洗胃,氣管插管、呼吸機輔助呼吸5例。痊愈出院31例,未遺留后遺癥,住院時間5～15 d,2例死于呼吸衰竭,轉院2例。

2 討 論

作者的體會是:①早期正確的診斷是搶救成功的重要前提。有機磷農藥中毒診斷一般不難,但部分病例發(fā)現(xiàn)時已經昏迷,家屬不能提供可靠病史或病人入院時神志雖然清楚,但拒絕提供病史或因誤服誤用,被動性轉移等情況,使診斷發(fā)生困難或誤診。本組誤診3例,均為重度中毒,年齡分別是1歲、4歲、78歲。2例嬰幼兒急診來院時均表現(xiàn)為昏迷,呼吸急促,心率增快,兩肺廣泛濕性羅音,初診按急性心衰、肺水腫搶救未見效果,后觀察到瞳孔小如針尖,遂考慮農藥中毒可能。仔細追問病史,1例系其母在農田噴灑1 605后污染的衣物未換直接抱小孩引起;另1例系患兒將拋棄的1 605空瓶套在嘴上吹喇叭引起中毒;1例成人因誤服被農藥污染過的芋頭后惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,入院后按急性腸胃炎處理3 h后突然神志喪失、呼吸困難、兩肺滿布濕羅音、二便失禁。立即試用阿托品靜脈推注,病情逐步減輕,再三追問病史,可能與當天食用農藥污染的食物有關。 ②盡快徹底洗胃是搶救成功的基礎。在插入胃管后,應先盡量抽出胃內容物,因首次胃內容物中,含毒濃度最高,然后再灌洗,每次洗胃液不能進入太多,一般應掌握在成人300～500 mL,兒童50～100 mL,洗胃液使用蘇打水(敵百蟲中毒者禁用)或清水洗胃,經反復洗胃至胃液無色無味;同時保留胃管行持續(xù)胃腸負壓引流,不僅能提供再次洗胃的方便,還能觀察胃腸道有無急性化學性損傷等。對于胃管放置困難患者應及時施行剖腹洗胃。韓文斌等[1]認為服毒后不論早晚均應洗胃,但一次洗胃很難洗干凈;有報道認為服毒30 min內一次洗胃僅能清除胃內毒物的31%[2];反跳、中間綜合征在很大程度上與洗胃不徹底有關[3]。本觀察中有8例患者在4～24 h內進行了再次洗胃,均順利康復。

③正確使用阿托品及復能劑是搶救成功的關鍵。俞鴻軾[4]報道,在≤6 h達到阿托品化者,病死率5.36%,≥12 h達到阿托品化著病死率高達25%。在應用阿托品時,堅持“早期、足量、持續(xù)、個體化用藥”原則;做到勤觀察,在病情未穩(wěn)定前,不開長期醫(yī)囑。本組所有患者都在0.5～4 h內達到阿托品化。杜絕盲目加大膽堿酯酶復能劑的應用劑量,加強綜合治療,防治并發(fā)癥。有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭[6]。因此開放氣道,保持呼吸道通暢,充分供養(yǎng)尤為重要。本組2例死于呼吸衰竭可能與中毒程度深、盲目加大復能劑用量以及機械輔助通氣過晚有關。注意維持循環(huán)穩(wěn)定和體內酸堿、電解質平衡液、動態(tài)實驗室相關項目檢查也尤為重要。

[1] 韓文斌.留置胃管反復洗胃救治有機磷中毒的臨床研究[J].臨床醫(yī)學,2004,24(2):32.

[2] 游溶慧,曾 青.間斷反復洗胃搶救急性有機磷中毒患者的體會[J].四川醫(yī)學,2002,23(1):108.

[3] 蔣初華,羅一明.急性有機磷中毒反跳與失誤[J].中國誤診學雜志,2004,4(12):2096.

[4] 俞鴻軾.重度有機磷中毒與阿托品化時限的再認識[J].臨床薈萃,1995,10(7):320.