張小兵

(江蘇省南京市江北人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京,210048)

作者總結(jié)了70例應(yīng)用橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年1～12月共70例接受經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影患者,其中男52例,女18例,年齡(40～84)歲。術(shù)前常規(guī)行術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈Allen′s實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性[1],術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

患者取仰臥位,選擇右橈動(dòng)脈為穿刺部位,病人手臂外展平置于臂托上,將腕部墊起成過(guò)伸狀以便穿刺,手掌固定在托架上。常規(guī)消毒肘關(guān)節(jié)以下前臂和手掌,同時(shí)腹股溝部備皮,消毒備用。鋪無(wú)菌巾,取腕橫紋近端3 cm左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn),局部1%利多卡因麻醉后,用橈動(dòng)脈穿刺針做橈動(dòng)脈穿刺,成功后置放6F橈動(dòng)脈鞘,常規(guī)經(jīng)鞘予以肝素2000U及硝酸甘油200 μ g注入,用以防止橈動(dòng)脈血栓及痙攣。應(yīng)用左右冠公用型造影導(dǎo)管或JL3.5、JR3.5造影導(dǎo)管,導(dǎo)引導(dǎo)絲常規(guī)應(yīng)用0.035普通導(dǎo)絲,必要時(shí)再換用泥鰍導(dǎo)絲,更換或退出導(dǎo)管時(shí)送入導(dǎo)絲導(dǎo)引,術(shù)中全程透視觀察導(dǎo)絲走向是否正確,導(dǎo)管到位后常規(guī)行左右冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)后立即拔除橈動(dòng)脈鞘,拔鞘后局部應(yīng)用彈力繃帶輕度加壓包扎,包扎后注意保持橈動(dòng)脈搏動(dòng)。術(shù)后無(wú)須限制下床活動(dòng)。

結(jié)果:冠狀動(dòng)脈造影:21例冠狀動(dòng)脈正常,23例為單支病變,26例為雙支及三支冠狀動(dòng)脈病變。

手術(shù)成功率:69例獲得成功,成功率 98.57%,1例失敗,原因?yàn)闊o(wú)名動(dòng)脈極度迂曲操作困難導(dǎo)管難以到位,后改經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影成功。

術(shù)后局部血腫2例,原因?yàn)閴浩戎寡课徊划?dāng),后自行吸收,術(shù)中無(wú)橈動(dòng)脈痙攣及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討 論

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影,相比較股動(dòng)脈,穿刺局部出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,術(shù)后病人不需臥床休息,避免了病人因長(zhǎng)時(shí)間臥床而帶來(lái)的痛苦和臥床相關(guān)并發(fā)癥。由于橈動(dòng)脈易于痙攣,部分患者肘部動(dòng)脈彎曲或者變異,操作不慎可能造成血管損傷,部分老年患者鎖骨下動(dòng)脈彎曲嚴(yán)重,冠狀動(dòng)脈造影成功率較股動(dòng)脈徑路略低[2]。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影的成功率和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)者的熟練程度亦有很大關(guān)系[3],掌握這項(xiàng)技術(shù)需有一定時(shí)間的學(xué)習(xí)過(guò)程。工作初期最好選擇年輕、病情穩(wěn)定、橈動(dòng)脈搏動(dòng)清楚的病例。

作者認(rèn)為,注意以下細(xì)節(jié)有利于穿刺和插管成功:①在橈動(dòng)脈旁進(jìn)行局部麻醉,避免麻醉時(shí)刺傷橈動(dòng)脈誘發(fā)痙攣;②初次麻醉藥量宜少,以免影響橈動(dòng)脈觸摸,穿刺成功后再適當(dāng)追加麻醉藥物劑量;③因橈動(dòng)脈和穿刺針都很細(xì)小,血液外噴的力度較小,穿刺針進(jìn)退的速度要慢,避免穿刺已成功而又將穿刺針退到了血管外;④選用得心應(yīng)手的穿刺針、導(dǎo)引鋼絲和動(dòng)脈鞘管;⑤第1次穿刺失敗橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)舌下含服硝酸甘油,橈動(dòng)脈搏動(dòng)可明顯增強(qiáng),有利于第二次橈動(dòng)脈穿刺;⑥選用同時(shí)能完成左右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管可避免多次導(dǎo)管進(jìn)出誘發(fā)的血管痙攣[4]。橈動(dòng)脈閉塞是最重要并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率6%～10%,發(fā)生的主要原因是術(shù)中血栓及術(shù)后止血時(shí)用力不當(dāng),注意術(shù)中肝素用量可在一定程度上減少此并發(fā)癥。

[1] Mann T.The radial approach for coronary angiography and stenting[J].Heart,1999,82(4):411.

[2] Kiemeneij F Jaarman G J,Odekerken D,et al.A randomized comparisonof percutaneous transluminal coronary angioplasty by radial branchial andfemoral approaches:theasSess study[J].JA CC,1997,29:1269.

[3] Hudelo C,Maillard L,Quilliet L,et al.Comparison of coronary angiography by the left radial and right femoral approach with 4 French catheters[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2000,93(16):813.

[4] Louvard Y,Pezzano M,Scheers L,et al.Coronary angiography by a radial artery approach:feasibility learning curve.One operator's experience[J].Arch Mal Coeur Vaiss,1998,91:209.