劉朝兵,王志維,夏道奎,胡 旭

(1.三峽大學(xué)心血管病研究所宜昌市中心人民醫(yī)院胸心外科,江西 宜昌,433002;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科,湖北武漢,430060)

心臟大血管手術(shù)以后,患者因?yàn)榉喂δ芡?換氣功能障礙、或者中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致呼吸機(jī)脫機(jī)困難,需要合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療。臨床心血管外科醫(yī)生往往注重心肺功能的支持治療,忽視營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用。心血管疾病及術(shù)后脫機(jī)困難患者營(yíng)養(yǎng)支持研究相對(duì)較少[1]。作者就心臟大血管手術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī)困難患者營(yíng)養(yǎng)支持治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組于2004年9月～2008年12月間選擇術(shù)后呼吸機(jī)支持治療時(shí)間大于72 h的患者29例,其中男21例,女8例,平均52.4歲,其中風(fēng)心聯(lián)合瓣膜病4例,大血管疾病15例,先天性心臟病6例,冠心病4例。脫機(jī)困難原因術(shù)后低心排綜合癥9例,中樞神經(jīng)功能受損5例,手術(shù)后肺功能受損15例。呼吸機(jī)支持治療時(shí)間(7.2±2.6)d,營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間(10.3±3.7)d。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療

手術(shù)后第2天對(duì)尚未脫離呼吸機(jī)的患者進(jìn)行脫機(jī)預(yù)期進(jìn)行評(píng)估,對(duì)手術(shù)后低心排綜合征,中樞性呼吸功能受損,肺功能受損低氧血癥的患者,預(yù)計(jì)脫離呼吸機(jī)困難的患者應(yīng)該及時(shí)地制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。根據(jù)體重、身高、年齡、性別,依照Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗。參考患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷大小、胃腸功能狀態(tài)、體溫、腎功能、心肺功能估算出每日所需總能量。根據(jù)病程分階段給予營(yíng)養(yǎng)支持:①第1階段:術(shù)后24 h即開(kāi)始實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),給予每日所需非蛋白熱能50%～70%,根據(jù)熱氮比提供氮量,直至胃腸功能恢復(fù)。②第2階段:術(shù)后3～7 d胃腸功能基本恢復(fù)后,減少腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),EN營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)滴注,給予每日所需非蛋白熱能總量的80%～100%。③第3階段:仍應(yīng)用機(jī)械通氣,病情完全穩(wěn)定,則采用EN為主,給予每日所需非蛋白熱能的100%,機(jī)械通氣脫機(jī)后過(guò)渡到正常飲食。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用十二指腸鼻胃管,勻速滴入華瑞公司的瑞素或瑞能液,腸外營(yíng)養(yǎng)中加入3升袋中勻速滴入。PN營(yíng)養(yǎng)液采用5%、10%、50%葡萄糖溶液、7%凡命或8.5%氨基酸溶液、20%或30%脂肪乳劑,按需加入適量電解質(zhì)、維他利匹特、安達(dá)美、和水樂(lè)維他。急性腎功能損害者增加必需氨基酸比例;肝功能障礙者增加支鏈氨基酸比例。熱量供應(yīng):葡萄糖占50%～60%,脂肪乳劑占40%～50%,熱能∶氮≤418 kJ∶1 g。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖,中心靜脈壓,血壓,電解質(zhì),肝腎功能。

2 結(jié) 果

29例患者中7例患者死亡,其中3例死于嚴(yán)重感染,1例死于枕骨大孔疝,1例死于腎衰竭,2例死于術(shù)后低心排。無(wú)患者死于營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)并發(fā)癥。22例患者順利脫離呼吸機(jī)后自主進(jìn)食,并治愈出院。其中3例患者高血糖,調(diào)整胰島素后即好轉(zhuǎn);7例患者出現(xiàn)鼻飼后腹瀉,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);無(wú)患者出現(xiàn)高脂血癥。

3 討 論

心臟手術(shù)后長(zhǎng)期機(jī)械通氣的危重患者,其預(yù)后主要取決于病情,然而合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于減少和糾正并發(fā)癥、降低術(shù)后死亡率、改善病情、幫助病人順利康復(fù)也是必不可少的有效輔助治療措施。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾覽2]。給與危重患者目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)供給量的25%～66%就足夠了[3],過(guò)多的能量供給加重代謝紊亂與臟器功能損害[4]。有條件的情況下還是應(yīng)該以EN支持為主,危重癥患者在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)劇烈的第1階段,需腸外營(yíng)養(yǎng)支持[5]。

階段性營(yíng)養(yǎng)支持的核心是按病情對(duì)病程進(jìn)行劃分,在確保病程各階段合理能量供應(yīng)的前提下,力求縮短TPN的時(shí)間,適時(shí)地過(guò)渡到EN,以減少TPN的不良影響和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。應(yīng)激后代謝反應(yīng)一般分為2個(gè)階段:第1階段為高分解代謝反應(yīng)階段,第2階段為代謝合成和修復(fù)階段。在患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)過(guò)程中逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),減少腸外營(yíng)養(yǎng)。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后各種酶合成受阻,術(shù)后良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)[7]。

心臟手術(shù)后脫機(jī)困難的患者,需制定個(gè)體化治療方案。肺水腫是脫機(jī)困難的主要原因,所以要考慮提高膠體滲透壓,及利尿降低心臟前負(fù)荷。心臟瓣膜病變手術(shù)患者手術(shù)前多合并有肝淤血,肝臟合成蛋白質(zhì)能力下降,術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行支持治療并充分改善心功能。大血管病變患者術(shù)前心功能多正常,肝腎功能亦是正常的,在中心靜脈壓不高的情況下,可以加快提高熱卡的供應(yīng)。但是患者若缺氧不能過(guò)急增加熱卡,以免加重缺氧。肺水腫患者脫機(jī)較快。術(shù)后低心排綜合征易導(dǎo)致先心病與冠心病術(shù)后脫呼吸機(jī)困難,這是一種危急狀態(tài),機(jī)體代謝率較低,考慮營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)候要保持低熱卡。脫機(jī)困難患者在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)消失后要盡早的使用充足的營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于合并重度感染的患者,需更為謹(jǐn)慎,因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持治療有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究小組曾試圖進(jìn)行隨機(jī)全熱卡、低熱卡對(duì)照實(shí)驗(yàn),但由于全熱卡組的患者都不能很好耐受而退出實(shí)驗(yàn)。

營(yíng)養(yǎng)支持治療輸液過(guò)程中要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,注意監(jiān)測(cè)血糖,將血糖控制在6.1～7.8 mmol/L,每4 h監(jiān)測(cè)手指血糖1次。胰島素在使用的過(guò)程中最好采用微量泵單獨(dú)輸注,可以根據(jù)血糖來(lái)隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量,避免因?yàn)橐葝u素附壁,或者胰島素配制比例不當(dāng)所帶來(lái)的并發(fā)癥[9]。血糖高、胰島素用量大說(shuō)明分解代謝率高,合成代謝率低,應(yīng)該減少營(yíng)養(yǎng)支持,隨著血糖的下降,胰島素用量的下降可以逐步增加營(yíng)養(yǎng)支持治療。此外患者進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療的時(shí)候,患者長(zhǎng)期臥床,肌肉得不到鍛煉所以還要進(jìn)行間斷脫機(jī)被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng),或者電刺激療法防止失用性肌萎縮。

[1]腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì).心血管疾病與營(yíng)養(yǎng)支持[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16(4):203.

[2]Kreymann KG,Berger MM,Deutz NE,et al.ESPEN Guidelines on enteral nutrition intensive care[J].Clin Nutr,2006,25(2):210.

[3]Stapleton R D,Jones N,Heyland D K.Feeding critically ill patients:what is the optimal amount of energy?[J].Crit Care Med,2007,35(9):535.

[4]吳翠芬.面罩雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療塵肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(6):34.

[5]腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì).危重病患者與臨床營(yíng)養(yǎng)支持[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2007,15(6):333.

[6]何 群,張 冉,何 濤,等.不同營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(7):1323.

[7]Elke G,Schdler D,Engel C,et al.Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients--Resultsfrom a national,prospective,multicenter study[J].Crit Care Med,2008,36(6):1762.

[8]Berghe G,Van den,Wouters PJ,et al.Analysis of healthcare resource utilization with intensive insulin therapy in critically ill patients[J].Crit Care Med,2006,34(3):612.

[9]Chase J G,Shaw G,Le Compte A,et al.Implementation and evaluation of the SPRINT protocol for tight glycaemic control in critically ill patients:a clinical practice change[J].Crit Care,2008,12(2):R49.