朱愛軍，王靈梅

軍隊(duì)醫(yī)院軍字一號(hào)信息系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，給醫(yī)療護(hù)理帶來極大便利。為進(jìn)一步提高護(hù)理工作效率和信息化管理水平，按衛(wèi)生部在醫(yī)院“推行表格式護(hù)理記錄”等通知精神，自2009-06始，筆者所在醫(yī)院在信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了電子版護(hù)理記錄等應(yīng)用程序，將護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)為各?？票砀袷剑?jīng)過試運(yùn)行，已在全院全面推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將表格式手術(shù)清點(diǎn)及病?；颊咦o(hù)理記錄單電子版的設(shè)計(jì)與應(yīng)用介紹如下。

1 手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、輸血情況、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。

2 病重（病危）患者護(hù)理記錄

病重（病危）患者護(hù)理記錄適用于所有病危和病重的患者，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，不同專科的護(hù)理記錄表格根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)化實(shí)用。包括兩部分：患者入院評(píng)估記錄和護(hù)理記錄?；颊呷朐涸u(píng)估記錄是所有護(hù)理單元共同使用的，內(nèi)容包括患者一般情況及入院宣教情況等。護(hù)理記錄設(shè)計(jì)為各?？谱o(hù)理表格，表格項(xiàng)目欄列?？瞥Ｒ姴в泄残缘挠^察項(xiàng)目、健康教育、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等。各?？瞥Ｒ姴в泄残缘膬?nèi)容制作模板，采用選擇式記錄，護(hù)士只要在護(hù)理記錄單上相應(yīng)的表格項(xiàng)目?jī)?nèi)點(diǎn)擊下拉框，需要的內(nèi)容即進(jìn)入相應(yīng)的欄內(nèi)，部分特殊情況則自行輸入文字描述。根據(jù)規(guī)范要求，我們規(guī)定除病重（病危）患者外的住院患者僅在微機(jī)系統(tǒng)點(diǎn)擊即可，無(wú)需打印。這樣既督促了護(hù)士對(duì)每個(gè)患者的情況了解和掌握，又節(jié)省了時(shí)間。護(hù)理部在管理系統(tǒng)中督導(dǎo)檢查。護(hù)士根據(jù)患者病情按要求記錄或打印。打印后再手寫簽名，具有法律效力。

3 討 論

表格式護(hù)理記錄電子版有如下優(yōu)點(diǎn)。

3.1 體現(xiàn)法規(guī)和規(guī)范 最高人民法院對(duì) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行了相關(guān)司法解釋，明確了護(hù)理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，強(qiáng)化了護(hù)理記錄工作的法律作用，這套記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求和衛(wèi)生部通知精神。

3.2 體現(xiàn)護(hù)理工作實(shí)際 表格式護(hù)理記錄單電子版記錄內(nèi)容清晰、整潔，使醫(yī)療護(hù)理工作更加方便快捷，避免了手寫失誤。

3.3 體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理 本系統(tǒng)有各?？票砀?，同時(shí)在健康教育、護(hù)理措施等欄目中可補(bǔ)充輸入內(nèi)容，對(duì)同一疾病的不同患者可采取不同的護(hù)理措施及宣教內(nèi)容，充分體現(xiàn)了個(gè)性化護(hù)理的特點(diǎn)。

3.4 體現(xiàn)快捷便利 護(hù)理記錄庫(kù)可提供大量的可選擇的護(hù)理措施，健康指導(dǎo)內(nèi)容等，護(hù)理記錄只需進(jìn)行選項(xiàng)即可，給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問題，并節(jié)省了時(shí)間。

3.5 利于質(zhì)量控制 計(jì)算機(jī)對(duì)每份病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護(hù)理部定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋意見，及時(shí)修改，確保了護(hù)理病歷質(zhì)量。同時(shí)，通過上下共同努力，規(guī)范了護(hù)士的行為。

3.6 利于信息共享 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員需要了解患者資料時(shí)，只需輸入患者姓名或住院號(hào)即可獲得該患者全部資料，達(dá)到了分散輸入、信息共享、省時(shí)省力、減負(fù)增效的效果。

[1]王華珍.?？票砀袷阶o(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(4)：380.