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        醫(yī)院信息系統(tǒng)中護理記錄的開發(fā)與應(yīng)用

        2011-04-12 22:47:48朱愛軍王靈梅
        實用醫(yī)藥雜志 2011年6期
        關(guān)鍵詞:電子版病歷???/a>

        朱愛軍,王靈梅

        軍隊醫(yī)院軍字一號信息系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,給醫(yī)療護理帶來極大便利。為進一步提高護理工作效率和信息化管理水平,按衛(wèi)生部在醫(yī)院“推行表格式護理記錄”等通知精神,自2009-06始,筆者所在醫(yī)院在信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了電子版護理記錄等應(yīng)用程序,將護理記錄單設(shè)計為各??票砀袷?,經(jīng)過試運行,已在全院全面推廣應(yīng)用?,F(xiàn)將表格式手術(shù)清點及病?;颊咦o理記錄單電子版的設(shè)計與應(yīng)用介紹如下。

        1 手術(shù)清點記錄

        手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、輸血情況、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)清點記錄在手術(shù)結(jié)束后即時完成,由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。

        2 病重(病危)患者護理記錄

        病重(病危)患者護理記錄適用于所有病危和病重的患者,內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果等。護理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫,不同??频淖o理記錄表格根據(jù)??铺攸c設(shè)計,簡化實用。包括兩部分:患者入院評估記錄和護理記錄?;颊呷朐涸u估記錄是所有護理單元共同使用的,內(nèi)容包括患者一般情況及入院宣教情況等。護理記錄設(shè)計為各??谱o理表格,表格項目欄列??瞥R姴в泄残缘挠^察項目、健康教育、護理措施、效果評價等。各??瞥R姴в泄残缘膬?nèi)容制作模板,采用選擇式記錄,護士只要在護理記錄單上相應(yīng)的表格項目內(nèi)點擊下拉框,需要的內(nèi)容即進入相應(yīng)的欄內(nèi),部分特殊情況則自行輸入文字描述。根據(jù)規(guī)范要求,我們規(guī)定除病重(病危)患者外的住院患者僅在微機系統(tǒng)點擊即可,無需打印。這樣既督促了護士對每個患者的情況了解和掌握,又節(jié)省了時間。護理部在管理系統(tǒng)中督導檢查。護士根據(jù)患者病情按要求記錄或打印。打印后再手寫簽名,具有法律效力。

        3 討 論

        表格式護理記錄電子版有如下優(yōu)點。

        3.1 體現(xiàn)法規(guī)和規(guī)范 最高人民法院對 《醫(yī)療事故處理條例》進行了相關(guān)司法解釋,明確了護理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位,強化了護理記錄工作的法律作用,這套記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求和衛(wèi)生部通知精神。

        3.2 體現(xiàn)護理工作實際 表格式護理記錄單電子版記錄內(nèi)容清晰、整潔,使醫(yī)療護理工作更加方便快捷,避免了手寫失誤。

        3.3 體現(xiàn)個性化護理 本系統(tǒng)有各??票砀?,同時在健康教育、護理措施等欄目中可補充輸入內(nèi)容,對同一疾病的不同患者可采取不同的護理措施及宣教內(nèi)容,充分體現(xiàn)了個性化護理的特點。

        3.4 體現(xiàn)快捷便利 護理記錄庫可提供大量的可選擇的護理措施,健康指導內(nèi)容等,護理記錄只需進行選項即可,給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護理病歷書寫質(zhì)量問題,并節(jié)省了時間。

        3.5 利于質(zhì)量控制 計算機對每份病歷實時監(jiān)控,科室質(zhì)量控制小組及護理部定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷,了解護理記錄的及時性、準確性,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見,及時修改,確保了護理病歷質(zhì)量。同時,通過上下共同努力,規(guī)范了護士的行為。

        3.6 利于信息共享 當醫(yī)務(wù)人員需要了解患者資料時,只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料,達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。

        [1]王華珍.??票砀袷阶o理記錄單的設(shè)計與臨床應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15(4):380.

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