侯 云

隨著我國現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手指末節(jié)離斷再植的成活率越來越高，但由于末節(jié)離斷手指靜脈小而薄，難以吻合，術(shù)后容易出現(xiàn)血管栓塞、痙攣等并發(fā)癥，或者找不到適合吻合的靜脈，若不采取相應(yīng)的手術(shù)處理措施很難使其成活。筆者所在科2009-03～2010-10分別采用動(dòng)靜脈吻合術(shù)、末節(jié)指動(dòng)脈吻合術(shù)并術(shù)后小切口放血的方法對(duì)26例末節(jié)斷指患者行斷指再植治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例。男21例共24指，女5例共6指。年齡15～55歲，平均24.7歲。于受傷后2～6 h入院。其中銳器傷有7例，鈍挫傷5例，機(jī)器傷11例，撕脫傷3例。其中拇指末節(jié)7例占22.2%，食指末節(jié)7例占30%，中指末節(jié)10例占33.0%，無名指末節(jié)2例占3.8%，小指3例占11.0%。

1.2 結(jié)果 本組共26例，順利成活24例，成活率94.6%。有2例因患者疼痛敏感，發(fā)生靜脈血管危象壞死。術(shù)后成功隨訪19例，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，按斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)8例，良6例，可1例，優(yōu)良率為93.3%。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)后將患者安置在清潔、安靜、舒適、空氣清新的病房?jī)?nèi)，室溫保持在25℃左右、濕度50%～60%，自然光線充足。提高室溫以備術(shù)后傷指的保暖。囑患者臥床休息，不能壓到傷肢，抬高患肢高于心臟水平，傷指可用60 W烤燈局部照射保暖，距離30～40 cm。鼓勵(lì)患者多食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，多飲水，多食粗纖維食物防止便秘的發(fā)生。禁止吸煙，禁食辛辣刺激性食物，以防血管痙攣的發(fā)生。

2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛會(huì)引起血管痙攣，術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性用藥鎮(zhèn)痛，靜脈給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)疼痛特別敏感的患者，還可以使用冬眠合劑，微量泵24 h持續(xù)靜脈滴注10 ml/min，嚴(yán)格控制滴入量。本組1例因長(zhǎng)期吸毒對(duì)藥物不敏感引起血管痙攣，導(dǎo)致再植指壞死。

2.3 再植指血液循環(huán)的觀察 毛細(xì)血管返流測(cè)定、皮膚顏色的變化是早期反映血液循環(huán)狀態(tài)最直接、迅速、受外界干擾最小的2項(xiàng)指標(biāo)[1]。術(shù)后觀察再植指皮膚、甲床顏色、溫度、腫脹程度。正常時(shí)皮膚、甲床紅潤(rùn)，指腹飽滿而有彈性，若由紅潤(rùn)變青紫，說明靜脈血流受阻；若再植指呈淺灰色，有花斑狀瘀血，輕壓之呈蒼白色，說明靜脈血瘀滯、毛細(xì)血管床缺乏動(dòng)脈血的灌注。正常患指溫度與健側(cè)幾乎相等，只差1～2℃，若患指溫度低于健側(cè)3～4℃，說明再植指供血障礙。

2.4 傷指吻合術(shù)后護(hù)理 如傷指只吻合動(dòng)脈沒有吻合靜脈的指端給予小切口放血和甲床放血，一般以醫(yī)師完成手術(shù)后及時(shí)做的切口為主：①護(hù)理小切口放血時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作，避免感染，床旁可備消毒棉墊、棉簽、無菌鑷和一瓶稀釋好的肝素液（0.9%氯化鈉100 ml加肝素鈉6 250 U）置于治療盤內(nèi)，肝素鈉每天更換，放血前用棉簽蘸新潔爾滅消毒小切口處皮膚，避免刺激性；選擇5號(hào)針頭放血，避免長(zhǎng)期放血導(dǎo)致切口過大，放出的血液要成鮮紅色才屬有效；根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑放血1次/15～30 min，必要時(shí)縮短或延長(zhǎng)放血間隔時(shí)間；②甲床處可用淡肝素棉墊保持濕潤(rùn)和滲血，避免形成血痂影響血循環(huán)；③嚴(yán)格掌握放血時(shí)間：術(shù)后3～5 d內(nèi)，必須保持小切口或甲床持續(xù)滲血，第4天逐漸延長(zhǎng)間隔放血時(shí)間，第7天視血運(yùn)情況而定，一般放血不超過7 d，再植指顏色變化不大，即可停止放血；放血的側(cè)切口及拔甲均由醫(yī)師規(guī)范執(zhí)行，護(hù)士在護(hù)理中不能隨意將切口擴(kuò)大和加深切割，以免加重再植指組織損傷而失活[2]；④護(hù)士必須有高度的責(zé)任感，加強(qiáng)巡視，重視對(duì)每一位再植患者的病情觀察及再植指的血運(yùn)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；靜脈應(yīng)用肝素鈉時(shí)要嚴(yán)格控制用量及滴數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)小切口滲血不止，應(yīng)立即采取措施，必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。由于患者入睡后易出現(xiàn)不由自主的肢體移動(dòng)，指端小動(dòng)脈易發(fā)生痙攣，因此，夜班人員需加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察再植指血液循環(huán)情況，尤其是按時(shí)小切口放血。

2.5 再植指功能鍛煉 再植指運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的好壞直接影響患者的生活質(zhì)量，功能鍛煉開始以被動(dòng)活動(dòng)為主，術(shù)后3周開始手指的屈伸、握拳等主動(dòng)活動(dòng)?；顒?dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌腱粘連、訓(xùn)練關(guān)節(jié)的屈伸3次/d，以感到疲勞為止；按摩肌肉，防止肌肉萎縮，幫助恢復(fù)肌肉的動(dòng)力，刺激神經(jīng)生長(zhǎng)、恢復(fù)良好的外形，按摩時(shí)按肌肉的行走方向進(jìn)行，用指腹按摩，動(dòng)作應(yīng)輕柔，3次/d，按摩 30～50下/次；訓(xùn)練手指的握、抓、捏等功能，幫助恢復(fù)其正常的生活工作。

2.6 加強(qiáng)健康宣教 患者受傷后對(duì)自己離斷的手指恐懼和緊張，特別是術(shù)后要放血來解決血液循環(huán)問題，更加重了患者的緊張和恐懼心理，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，耐心向患者解釋放血的目的和治療意義，同時(shí)每次放血時(shí)，動(dòng)作輕柔，分散其注意力，減少其心理壓力。尤其是自律性較差的患者，稍不注意就會(huì)危及再植指。因此，勤與患者進(jìn)行交流溝通，強(qiáng)調(diào)早期臥床休息、傷指保暖、禁止吸煙的重要性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，斷指再植成功除決定離斷時(shí)間、組織損失傷程度及血管吻合技術(shù)外，嚴(yán)密的觀察護(hù)理也是再植成功的關(guān)鍵。斷指再植術(shù)成功取決于三個(gè)方面：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于血管損傷嚴(yán)重之毀損傷，成活率低，術(shù)前取得患者及家屬理解，積極配合治療，以減少不必要的浪費(fèi)；②術(shù)中細(xì)致耐心操作：保證清創(chuàng)徹底，提高血管吻合成功率，保證動(dòng)、靜脈吻合比例；③術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察：使患者積極配合；提供良好的醫(yī)療環(huán)境，巡視病房，并與醫(yī)師共同觀察患者，要多發(fā)現(xiàn)，多詢問，出現(xiàn)問題，及時(shí)處理；④注重心理護(hù)理，使患者處于良好的治療和修養(yǎng)環(huán)境，防止情緒激動(dòng)，避免不應(yīng)有的刺激，特別對(duì)自行砍傷者，因情緒特別不穩(wěn)定，血管易痙攣。局部觀察是再植成功的前提，消除患者焦慮情緒;因術(shù)后病情變化較復(fù)雜，故加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理尤為重要。

[1]沈蛇鳳.斷指再植術(shù)聯(lián)合小切口放血治療手指末節(jié)離斷患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(4):26-27.

[2]鄭 捷，李秀霞，鄭小敏，等.不吻合靜脈的末節(jié)斷指再植術(shù)后觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(11)：1014-1015.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.984.

[4]王 燕.從斷指再植術(shù)后血管危象原因談夜間護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(1):28-29.