王藝敏

頸椎骨折脫位合并頸髓損傷是臨床常見的病殘率和致死率較高的疾病?；颊咭话悴∏槲Ｖ?，護(hù)理難度大，大部分需要手術(shù)治療。而加強(qiáng)該病的圍手術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的重要部分。筆者所在科2009～2010年共收治急性頸椎骨折脫位合并頸髓損傷患者26例，現(xiàn)將強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理效果報告如下。

1 臨床資料

本組26例。男19例，女 7例；年齡15～76歲，平均 53歲。致病原因分別為交通肇事7例，高處墜落9例，重物砸傷5例，其它原因5例。入科后行顱骨牽引。復(fù)位后行頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)9例，頸椎前路減壓植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)17例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于骨折部位特殊，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，患者對治療效果期望較高。頸椎骨折患者術(shù)前行顱骨牽引，術(shù)后又喪失了寰樞關(guān)節(jié)的部分運(yùn)動功能，導(dǎo)致患者頭頸活動特別是旋轉(zhuǎn)明顯受限?；颊呒凹覍賹κ中g(shù)安全性、治療效果有不同程度上的擔(dān)憂。因此術(shù)前進(jìn)行積極、有效的心理護(hù)理，幫助建立樂觀向上的心態(tài)，對于治療的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)都非常重要。護(hù)士首先要注意與患者的溝通取得信任；然后說明牽引和手術(shù)治療的目的、注意事項(xiàng)，取得配合。介紹同種病例的手術(shù)效果，給予信心；再請術(shù)后恢復(fù)期患者介紹對手術(shù)過程的體驗(yàn)，以及術(shù)后療效的自我評估，并讓患者家屬觀看牽引治療和術(shù)后護(hù)理的實(shí)景，打消顧慮。同時幫助及時解決生活上的各種需求。

2.2 生命指標(biāo)監(jiān)測及病情觀察 頸髓損傷早期由于脊髓水腫和膈肌及肋間肌麻痹，患者隨時都有病情加重甚至病死的可能，因此應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)和生命指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)可疑征象和病情加重要及時處置并立即向醫(yī)師報告?；颊咦≡汉蠼?jīng)過顱骨牽引復(fù)位及藥物治療，須密切觀察患者病情的恢復(fù)情況，并隨時向醫(yī)師匯報，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。

2.3 牽引護(hù)理 頸椎骨折脫位一般須進(jìn)行頸椎牽引復(fù)位和制動，維持頸椎保證正常生理前凸，使頸部肌肉松弛減輕疼痛。牽引弓的螺絲應(yīng)每天加固，翻身換體位時，保持患者頭、頸、肩同一平面，牽引重量及屈曲要適中，過伸方式的選擇需醫(yī)師根據(jù)復(fù)位的情況決定，應(yīng)告知患者家屬不要自己改變，也不可自行放棄牽引。頭兩側(cè)用2只沙袋固定，防止頭部左右晃動。并了解患者四肢感覺、運(yùn)動功能和放射情況：有無胸悶，吞咽困難，食欲、大小便等情況，如有異常，及時通知醫(yī)師處理。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：目的是使患者適應(yīng)手術(shù)時對氣管、食管的牽拉，有利于更好地暴露椎體，方便手術(shù)操作；②術(shù)前常規(guī)備皮：頸后路術(shù)式備皮范圍：剃頭，頭頂至肩胛下緣，左右過腋中線；頸前路術(shù)式備皮范圍：上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過腋中線；取骨植骨者備會陰及雙髂部，上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過正中線；③床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)及吸氧、吸痰、引流，氣管切開包等裝置。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥頸部砂袋制動，6 h后協(xié)助仰臥和45°半側(cè)臥，每1～2 h交替軸向翻身，保持頭、頸、胸一直線。24 h內(nèi)應(yīng)盡可能減少頸部的活動次數(shù)及幅度，局部制動可減少出血，還可防止植骨塊的滑脫。

3.2 生命體征的觀察 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72 h，監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次/15～30 min，觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調(diào)有無異常，有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀1次/h。重視患者的主訴，夜間加強(qiáng)巡視，警惕呼吸睡眠暫停綜合征，當(dāng)呼吸≤10次/min，及時喚醒患者。并要注意創(chuàng)面有無滲血、出血及引流量，記錄尿量評估出入量是否平衡，觀察患者有無血容量不足早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等[1]。

3.3 飲食護(hù)理 頸椎前路手術(shù)由于術(shù)中牽拉氣管食管，或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜損傷水腫，患者可出現(xiàn)一過性咽喉痛及吞咽困難。因此，術(shù)后24～48 h內(nèi)指導(dǎo)患者多食冷飲，以減輕咽喉部的充血水腫；進(jìn)清淡易消化半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激食物及甜食，以減少患者嗆咳和痰液，同時注意食物溫度不宜過燙，以免加重咽喉部水腫，待疼痛減輕后進(jìn)普食。對于進(jìn)食少和病情危重的患者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 頸部血腫 是頸前路手術(shù)較危險的并發(fā)癥，處理不及時可造成患者窒息死亡。主要由于血管結(jié)扎不牢固，止血不徹底、術(shù)后引流不暢，或患者凝血功能不良所致的切口出血而引起的血腫。因此在手術(shù)后48 h，尤其是在12 h內(nèi)，除嚴(yán)密觀察生命體征外，應(yīng)密切注意頸部外形是否腫脹，引流管是否通暢和引流量是多少，有無呼吸異常，另外要認(rèn)真聽取患者主訴，嚴(yán)密觀察，及時巡視。對有高血壓病史者，因?yàn)楸旧硌軓椥缘拖?，?yīng)注意控制血壓，預(yù)防和減少創(chuàng)面出血。

3.4.2 喉上、喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內(nèi)，在手術(shù)暴露過程中，頸部粗短暴露頸椎間盤較困難，或有些患者本身解剖變異、特殊體質(zhì)等，因?yàn)槭中g(shù)暴露過程誤夾、誤切、牽拉過久所致。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過性嗆咳，不能進(jìn)水等流質(zhì)。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣。發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)流食出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)告知患者暫禁食流質(zhì)，并報告醫(yī)師給予增加輸液量，根據(jù)情況給予固體食物，囑咐其慢嚼細(xì)吞，一般都能自行恢復(fù)。對聲音嘶啞者做好解釋安慰排除顧慮。

3.4.3 脊髓損傷加重和神經(jīng)根損傷 多見于手術(shù)止血不徹底，血腫壓迫引起或減壓時操作的震動對脊髓的沖擊、基礎(chǔ)疾病影響；神經(jīng)根的損傷多源于器械的刺激、直接挫傷或?qū)ι窠?jīng)的牽引過度引起。該類手術(shù)患者妥善安置后，應(yīng)及時觀察四肢的感覺活動及大小便情況，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師處理。

3.4.4 腦脊液漏 為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重，手術(shù)分離或切除后縱韌帶時損傷硬膜囊所致。發(fā)現(xiàn)上述情況后，立即將切口負(fù)壓引流改普通引流袋引流，去枕臥位，術(shù)后采取嚴(yán)格的頸部制動、切口局部用1 kg砂袋加壓。對頭暈、嘔吐患者，抬高床尾30～45°，予頭低腳高位。同時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡液，必要時予拔管切口加密縫合。

3.4.5 植骨塊部分滑落 與術(shù)后頸椎前屈后伸幅度較大，擠壓植骨塊向前移位；植骨塊過大，重?fù)艉笄度胱甸g隙，骨塊碎裂后易移位，搬運(yùn)不當(dāng)，頸部制動控制不嚴(yán)有關(guān)。術(shù)后回病房在搬運(yùn)、翻身時要保持脊柱一條直線，避免頸椎前屈、后伸幅度過大。另外選擇合適的頸托或頸部外固定支架固定頸部，固定時間為3個月。嚴(yán)格限制頸部活動，平臥時頸部兩側(cè)用砂袋制動，嚴(yán)密觀察，如影響吞咽及時告知醫(yī)師，必要時行手術(shù)治療。

3.4.6 供骨處感染及血腫 主要與供骨處為松質(zhì)骨，容易滲血；患者早期劇烈活動；換藥無菌觀念不強(qiáng)等有關(guān)。對于感染患者應(yīng)加強(qiáng)換藥，保持切口敷料的清潔干燥，延長起床活動時間，從5 d延長至10 d，以減少活動，指導(dǎo)合理營養(yǎng)。發(fā)熱者做好發(fā)熱的護(hù)理，進(jìn)行對癥處理，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素，血糖偏高者監(jiān)測血糖，積極進(jìn)行糖尿病治療以控制血糖。對于血腫患者，拆除縫線，清除積血并切開引流，積極抗炎治療。供骨處有引流者要保持引流通暢及遵守?zé)o菌操作。

3.4.7 肺部感染 是頸椎前路手術(shù)患者病死的主要原因，特別是截癱患者該并發(fā)癥的發(fā)生率更高，護(hù)理中注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，予吸氧，霧化吸入，沐舒坦口服或靜脈滴注化痰治療。指導(dǎo)、鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽。對于呼吸肌麻痹患者，在患者吸氣末用雙手從胸廓兩側(cè)向內(nèi)擠壓向上推，指導(dǎo)患者此時做咳嗽動作，以協(xié)助排痰，同時使用抗生素控制感染，預(yù)防肺部感染的最好方法是讓患者盡早從床上坐起，如戴好頸圍或定制的頸部外固支架支托坐起，有利于患者呼吸通暢，便于排痰[2]。

3.4.8 睡眠型窒息 是一種罕見并發(fā)癥，常于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為睡眠時出現(xiàn)呼吸障礙，甚至窒息，伴有緊急從睡眠中清醒。其原因?yàn)椋盒g(shù)中牽拉氣管或刺激咽喉部出現(xiàn)水腫，上呼吸道阻力增加所致，另外與懸雍垂、扁桃體肥大引起上呼吸道阻塞或氣道壁塌陷有關(guān)。術(shù)后48 h，尤其術(shù)后24 h內(nèi)要加強(qiáng)巡視，注意觀察呼吸變化，確保睡眠安全，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢是十分必要的。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)日即可開始肢體關(guān)節(jié)主動、被動功能訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，主動和被動相結(jié)合。向患者及家屬解釋功能鍛煉的必要性。早期以被動為主，四肢肌肉做向心性按摩及被動活動四肢關(guān)節(jié)。中期在繼續(xù)被動練習(xí)及按摩的同時，鼓勵患者加強(qiáng)主動訓(xùn)練，在患者可以忍受的范圍內(nèi)逐漸強(qiáng)化訓(xùn)練。

頸椎骨折脫位合并頸髓損傷治療的手術(shù)較大，危險性也大，為更好地使此類患者能取得滿意的治療效果，護(hù)理的重點(diǎn)是加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)行個體化的健康宣教，維持頸椎的穩(wěn)定，保持呼吸道的通暢和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等方面工作。本組26例手術(shù)患者，由于加強(qiáng)了術(shù)前術(shù)后護(hù)理，取得了患者、家屬的密切配合，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，病情均穩(wěn)定出院，隨訪效果滿意。

[1]張靜萍.無椎體及骨關(guān)節(jié)損害的頸脊髓損傷的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，14(1)：31.

[2]劉曉聯(lián)，靳曉玉，趙岡琴.肺部感染病人的排痰護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2007，33(12)：697.