王藝敏

頸椎骨折脫位合并頸髓損傷是臨床常見的病殘率和致死率較高的疾病?；颊咭话悴∏槲Ｖ?，護理難度大，大部分需要手術治療。而加強該病的圍手術期護理是促進患者康復，減少并發(fā)癥的重要部分。筆者所在科2009～2010年共收治急性頸椎骨折脫位合并頸髓損傷患者26例，現(xiàn)將強化圍手術期護理效果報告如下。

1 臨床資料

本組26例。男19例，女 7例；年齡15～76歲，平均 53歲。致病原因分別為交通肇事7例，高處墜落9例，重物砸傷5例，其它原因5例。入科后行顱骨牽引。復位后行頸椎后路減壓內固定術9例，頸椎前路減壓植骨融合、鈦板內固定術17例。

2 術前護理

2.1 心理護理 由于骨折部位特殊，病情復雜，手術風險大，患者對治療效果期望較高。頸椎骨折患者術前行顱骨牽引，術后又喪失了寰樞關節(jié)的部分運動功能，導致患者頭頸活動特別是旋轉明顯受限?；颊呒凹覍賹κ中g安全性、治療效果有不同程度上的擔憂。因此術前進行積極、有效的心理護理，幫助建立樂觀向上的心態(tài)，對于治療的順利進行和術后的康復都非常重要。護士首先要注意與患者的溝通取得信任；然后說明牽引和手術治療的目的、注意事項，取得配合。介紹同種病例的手術效果，給予信心；再請術后恢復期患者介紹對手術過程的體驗，以及術后療效的自我評估，并讓患者家屬觀看牽引治療和術后護理的實景，打消顧慮。同時幫助及時解決生活上的各種需求。

2.2 生命指標監(jiān)測及病情觀察 頸髓損傷早期由于脊髓水腫和膈肌及肋間肌麻痹，患者隨時都有病情加重甚至病死的可能，因此應密切觀察患者的意識狀態(tài)和生命指標變化，發(fā)現(xiàn)可疑征象和病情加重要及時處置并立即向醫(yī)師報告。患者住院后經(jīng)過顱骨牽引復位及藥物治療，須密切觀察患者病情的恢復情況，并隨時向醫(yī)師匯報，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。

2.3 牽引護理 頸椎骨折脫位一般須進行頸椎牽引復位和制動，維持頸椎保證正常生理前凸，使頸部肌肉松弛減輕疼痛。牽引弓的螺絲應每天加固，翻身換體位時，保持患者頭、頸、肩同一平面，牽引重量及屈曲要適中，過伸方式的選擇需醫(yī)師根據(jù)復位的情況決定，應告知患者家屬不要自己改變，也不可自行放棄牽引。頭兩側用2只沙袋固定，防止頭部左右晃動。并了解患者四肢感覺、運動功能和放射情況：有無胸悶，吞咽困難，食欲、大小便等情況，如有異常，及時通知醫(yī)師處理。

2.4 術前準備 ①頸前路術式氣管推移訓練：目的是使患者適應手術時對氣管、食管的牽拉，有利于更好地暴露椎體，方便手術操作；②術前常規(guī)備皮：頸后路術式備皮范圍：剃頭，頭頂至肩胛下緣，左右過腋中線；頸前路術式備皮范圍：上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過腋中線；取骨植骨者備會陰及雙髂部，上至肋緣，下至膝關節(jié)，前后過正中線；③床邊常規(guī)備心電監(jiān)護及吸氧、吸痰、引流，氣管切開包等裝置。

3 術后護理

3.1 體位 術后6 h內去枕平臥頸部砂袋制動，6 h后協(xié)助仰臥和45°半側臥，每1～2 h交替軸向翻身，保持頭、頸、胸一直線。24 h內應盡可能減少頸部的活動次數(shù)及幅度，局部制動可減少出血，還可防止植骨塊的滑脫。

3.2 生命體征的觀察 術后持續(xù)心電監(jiān)護72 h，監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次/15～30 min，觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調有無異常，有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀1次/h。重視患者的主訴，夜間加強巡視，警惕呼吸睡眠暫停綜合征，當呼吸≤10次/min，及時喚醒患者。并要注意創(chuàng)面有無滲血、出血及引流量，記錄尿量評估出入量是否平衡，觀察患者有無血容量不足早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等[1]。

3.3 飲食護理 頸椎前路手術由于術中牽拉氣管食管，或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜損傷水腫，患者可出現(xiàn)一過性咽喉痛及吞咽困難。因此，術后24～48 h內指導患者多食冷飲，以減輕咽喉部的充血水腫；進清淡易消化半流質飲食，避免辛辣刺激食物及甜食，以減少患者嗆咳和痰液，同時注意食物溫度不宜過燙，以免加重咽喉部水腫，待疼痛減輕后進普食。對于進食少和病情危重的患者應給予腸外營養(yǎng)支持。

3.4 并發(fā)癥的護理

3.4.1 頸部血腫 是頸前路手術較危險的并發(fā)癥，處理不及時可造成患者窒息死亡。主要由于血管結扎不牢固，止血不徹底、術后引流不暢，或患者凝血功能不良所致的切口出血而引起的血腫。因此在手術后48 h，尤其是在12 h內，除嚴密觀察生命體征外，應密切注意頸部外形是否腫脹，引流管是否通暢和引流量是多少，有無呼吸異常，另外要認真聽取患者主訴，嚴密觀察，及時巡視。對有高血壓病史者，因為本身血管彈性低下，應注意控制血壓，預防和減少創(chuàng)面出血。

3.4.2 喉上、喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)位于下頸椎氣管、食管溝內，在手術暴露過程中，頸部粗短暴露頸椎間盤較困難，或有些患者本身解剖變異、特殊體質等，因為手術暴露過程誤夾、誤切、牽拉過久所致。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術后出現(xiàn)一過性嗆咳，不能進水等流質。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣。發(fā)現(xiàn)患者進流食出現(xiàn)嗆咳，應告知患者暫禁食流質，并報告醫(yī)師給予增加輸液量，根據(jù)情況給予固體食物，囑咐其慢嚼細吞，一般都能自行恢復。對聲音嘶啞者做好解釋安慰排除顧慮。

3.4.3 脊髓損傷加重和神經(jīng)根損傷 多見于手術止血不徹底，血腫壓迫引起或減壓時操作的震動對脊髓的沖擊、基礎疾病影響；神經(jīng)根的損傷多源于器械的刺激、直接挫傷或對神經(jīng)的牽引過度引起。該類手術患者妥善安置后，應及時觀察四肢的感覺活動及大小便情況，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師處理。

3.4.4 腦脊液漏 為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴重，手術分離或切除后縱韌帶時損傷硬膜囊所致。發(fā)現(xiàn)上述情況后，立即將切口負壓引流改普通引流袋引流，去枕臥位，術后采取嚴格的頸部制動、切口局部用1 kg砂袋加壓。對頭暈、嘔吐患者，抬高床尾30～45°，予頭低腳高位。同時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡液，必要時予拔管切口加密縫合。

3.4.5 植骨塊部分滑落 與術后頸椎前屈后伸幅度較大，擠壓植骨塊向前移位；植骨塊過大，重擊后嵌入椎間隙，骨塊碎裂后易移位，搬運不當，頸部制動控制不嚴有關。術后回病房在搬運、翻身時要保持脊柱一條直線，避免頸椎前屈、后伸幅度過大。另外選擇合適的頸托或頸部外固定支架固定頸部，固定時間為3個月。嚴格限制頸部活動，平臥時頸部兩側用砂袋制動，嚴密觀察，如影響吞咽及時告知醫(yī)師，必要時行手術治療。

3.4.6 供骨處感染及血腫 主要與供骨處為松質骨，容易滲血；患者早期劇烈活動；換藥無菌觀念不強等有關。對于感染患者應加強換藥，保持切口敷料的清潔干燥，延長起床活動時間，從5 d延長至10 d，以減少活動，指導合理營養(yǎng)。發(fā)熱者做好發(fā)熱的護理，進行對癥處理，遵醫(yī)囑全身應用抗生素，血糖偏高者監(jiān)測血糖，積極進行糖尿病治療以控制血糖。對于血腫患者，拆除縫線，清除積血并切開引流，積極抗炎治療。供骨處有引流者要保持引流通暢及遵守無菌操作。

3.4.7 肺部感染 是頸椎前路手術患者病死的主要原因，特別是截癱患者該并發(fā)癥的發(fā)生率更高，護理中注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，予吸氧，霧化吸入，沐舒坦口服或靜脈滴注化痰治療。指導、鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽。對于呼吸肌麻痹患者，在患者吸氣末用雙手從胸廓兩側向內擠壓向上推，指導患者此時做咳嗽動作，以協(xié)助排痰，同時使用抗生素控制感染，預防肺部感染的最好方法是讓患者盡早從床上坐起，如戴好頸圍或定制的頸部外固支架支托坐起，有利于患者呼吸通暢，便于排痰[2]。

3.4.8 睡眠型窒息 是一種罕見并發(fā)癥，常于術后48 h內發(fā)生，主要表現(xiàn)為睡眠時出現(xiàn)呼吸障礙，甚至窒息，伴有緊急從睡眠中清醒。其原因為：術中牽拉氣管或刺激咽喉部出現(xiàn)水腫，上呼吸道阻力增加所致，另外與懸雍垂、扁桃體肥大引起上呼吸道阻塞或氣道壁塌陷有關。術后48 h，尤其術后24 h內要加強巡視，注意觀察呼吸變化，確保睡眠安全，加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢是十分必要的。

3.5 康復訓練指導 術后當日即可開始肢體關節(jié)主動、被動功能訓練。訓練應循序漸進，主動和被動相結合。向患者及家屬解釋功能鍛煉的必要性。早期以被動為主，四肢肌肉做向心性按摩及被動活動四肢關節(jié)。中期在繼續(xù)被動練習及按摩的同時，鼓勵患者加強主動訓練，在患者可以忍受的范圍內逐漸強化訓練。

頸椎骨折脫位合并頸髓損傷治療的手術較大，危險性也大，為更好地使此類患者能取得滿意的治療效果，護理的重點是加強心理護理，進行個體化的健康宣教，維持頸椎的穩(wěn)定，保持呼吸道的通暢和預防并發(fā)癥的發(fā)生等方面工作。本組26例手術患者，由于加強了術前術后護理，取得了患者、家屬的密切配合，住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，病情均穩(wěn)定出院，隨訪效果滿意。

[1]張靜萍.無椎體及骨關節(jié)損害的頸脊髓損傷的護理.護士進修雜志，2009，14(1)：31.

[2]劉曉聯(lián)，靳曉玉，趙岡琴.肺部感染病人的排痰護理.中華護理雜志，2007，33(12)：697.