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        深靜脈留置導(dǎo)管行血液凈化的常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理

        2011-04-12 22:47:48李新梅張小麗
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2011年6期
        關(guān)鍵詞:雙腔管腔肝素

        李新梅,侯 娟,張小麗,王 煥

        血管通路是進(jìn)行血液凈化必不可少的條件,經(jīng)皮深靜脈留置導(dǎo)管是建立血液凈化血管通路的主要方法之一,因其操作簡(jiǎn)便、方法快捷、實(shí)用、創(chuàng)傷小,為急需透析、血液灌流、血漿置換的患者贏得了救治時(shí)間,已被臨床廣泛應(yīng)用。本文就2007-10~2010-10中心靜脈留置導(dǎo)管285例常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2007-10~2010-10為285例患者行單針雙腔靜脈留置導(dǎo)管。其中男124例,女161例;年齡16~81歲,平均48.5歲。慢性腎功能衰竭血液透析無(wú)內(nèi)瘺或內(nèi)瘺閉塞者163例,急性腎功能衰竭血液透析69例,急性藥物、毒物中毒血液灌流41例,血漿置換12例。其中頸內(nèi)靜脈置管169例,股靜脈置管88例,右鎖骨下靜脈置管28例。

        1.2 留置方法及透析操作 應(yīng)用國(guó)產(chǎn)佛山南海百合醫(yī)療器械公司的艾貝爾直行和彎行外延管和美國(guó)QUN TON雙腔導(dǎo)管。采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺,最后縫針固定導(dǎo)管于皮膚上。常規(guī)換藥2~3次/周,每次血液凈化時(shí)用碘伏充分消毒,并更換敷料。抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能形成的血塊,然后注入首劑肝素,準(zhǔn)備透析,血液凈化結(jié)果后,用20 ml生理鹽水快速?zèng)_洗導(dǎo)管管腔中殘血后,用5000 U/ml的肝素鹽水按導(dǎo)管標(biāo)稱的管腔容量進(jìn)行脈沖式封管,更換新的肝素帽,雙腔管末端用無(wú)菌紗布包裹。

        1.3 結(jié)果 導(dǎo)管留置時(shí)間:頸內(nèi)靜脈 1~420 d,股靜脈 1~60 d、鎖骨下靜脈1~480 d。導(dǎo)管留置期間發(fā)生并發(fā)癥68例,其中導(dǎo)管相關(guān)的感染25例(8.9%),血流不足及導(dǎo)管栓塞19例(6.8%),均為動(dòng)脈端;穿刺部位滲血及皮下血腫15例(5.4%);導(dǎo)管脫落 9例(3.2%)。

        2 并發(fā)癥及護(hù)理

        2.1 感染 感染是臨時(shí)性血管通路的最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響導(dǎo)管的使用壽命,同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因。導(dǎo)管感染發(fā)生率與無(wú)菌操作及頻繁操作密切相關(guān),嚴(yán)格無(wú)菌操作及正確的操作方法是防止導(dǎo)管感染的關(guān)鍵。本組感染率8.9%,大部分為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染。要求換藥2~3次/周,每次透析前局部進(jìn)行常規(guī)清潔消毒,消毒范圍直徑>6 cm,更換無(wú)菌敷料。透析接管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,鋪治療巾,術(shù)者戴一次性手套,動(dòng)-靜脈接頭處用碘伏消毒,連接導(dǎo)管后用無(wú)菌紗包裹接頭,嚴(yán)禁連接處直接暴露于空氣中,透析結(jié)束后采用密閉式回血法,更換新的肝素帽,雙腔管末端用無(wú)菌紗布包裹固定。在整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并教育患者注意局部衛(wèi)生,保持局部清潔干燥,一旦懷疑導(dǎo)管發(fā)生感染應(yīng)停止使用,并進(jìn)行血液和(或)分泌物病原學(xué)培養(yǎng),如培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,應(yīng)選用敏感抗生素治療,抗感染治療無(wú)效者應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管,并在拔除導(dǎo)管的同時(shí),剪取導(dǎo)管尖端3~5 cm再次進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng),必要時(shí)另選擇穿刺點(diǎn)重新置管以維持正常血液凈化治療,本組因處理及時(shí),無(wú)導(dǎo)管感染致死發(fā)生。

        2.2 導(dǎo)管血流不暢 透析時(shí)血流量不足是常見(jiàn)并發(fā)癥,處理上應(yīng)首先了解導(dǎo)管是否打折,是否有尖端貼壁,牽拉。預(yù)防的關(guān)鍵是減少咀嚼、吞咽、說(shuō)話等動(dòng)作,當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管尖端貼壁時(shí),一手固定導(dǎo)管的兩翼,另一手輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,以改變導(dǎo)管尖端的位置,或改變患者體位使其不再貼壁,而達(dá)到滿意的血流量。4例患者經(jīng)以上處理無(wú)效,經(jīng)調(diào)換動(dòng)脈和靜脈接頭后血液充足。

        2.3 血栓形成 與導(dǎo)管使用后的處理方法,間隔時(shí)間,患者的凝血機(jī)制有一定關(guān)系。每次透析結(jié)束后,先將雙腔管內(nèi)的血液用生理鹽水排凈,再用20 ml生理鹽水快速推注分別沖洗動(dòng)-靜脈管腔中的殘血,再用5000 U/ml的肝素鹽水按導(dǎo)管標(biāo)稱的管腔容量脈沖式封管,先封動(dòng)脈后封靜脈的方法有效減少導(dǎo)管血栓的形成。如果兩次透析間隔較長(zhǎng)(>72 h)建議重復(fù)封管1次,若確定管腔內(nèi)已有血栓形成。將按照DOQI指南“推薦方案”以濃度為5 000~10 000 U/ml尿激酶溶栓,經(jīng)尿激酶溶栓治療后一次溶栓率成功為96%,2例未溶開(kāi),再次更換濃度25 000 U/ml溶栓成功。2例采用導(dǎo)管靜脈端-外周靜脈建立血液透析血管通路。溶栓后為防止管腔中溶解的纖維蛋白或血凝塊未被完全抽出,在連接導(dǎo)管時(shí),先連接靜脈端,將血液抽到動(dòng)脈壺時(shí)再連接動(dòng)脈端,從靜脈端推注首劑肝素,以防止血栓注入體內(nèi),方法安全可靠,取得滿意效果。

        2.4 局部滲血及血腫 主要由于反復(fù)穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路經(jīng)上的血管或誤入動(dòng)脈造成,預(yù)防該現(xiàn)象的發(fā)生最主要是提高穿刺成功率,減少反復(fù)進(jìn)針對(duì)組織及血管壁的損傷,本文15例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血及皮下血腫,出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血者經(jīng)局部縫扎,應(yīng)用云南白藥,局部加壓冷敷,采用無(wú)肝素透析或體外抗凝,囑患者減少局部活動(dòng),均取得明顯效果。誤入動(dòng)脈,一旦血腫形成,尤其是出血量較多時(shí),應(yīng)拔管同時(shí)用力壓迫穿刺部位30 min以上,先重后輕,直至出血停止,之后局部加壓包扎,并密切觀察血腫是否增大,患者有無(wú)胸悶、呼吸困難及血壓下降,以便及時(shí)處理,本組發(fā)現(xiàn)及時(shí),處理恰當(dāng),未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

        2.5 導(dǎo)管脫出 深靜脈置管時(shí),采用縫線將導(dǎo)管尾牢固固定,并在近皮膚穿刺點(diǎn)處用鎖扣近心端再固定的方法固定導(dǎo)管,同時(shí)記錄置入深度,每天觀察比較,防止脫管發(fā)生。本文脫管9例,均在院外,因靜脈壓低,均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在使用導(dǎo)管過(guò)程中,必須動(dòng)作輕柔,禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管,并觀察導(dǎo)管固定線是否斷開(kāi),如有應(yīng)立即再次固定,透析結(jié)束后應(yīng)妥善包扎固定,同時(shí)囑患者避免局部行大幅度動(dòng)作,避免牽拉導(dǎo)管,若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系,透析過(guò)程中一旦發(fā)生脫管,立即采用壓迫止血,并立即通知醫(yī)師,護(hù)士進(jìn)行緊急處理。導(dǎo)管一旦脫出,應(yīng)拔管,絕對(duì)不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)。

        總之,為預(yù)防深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生,維護(hù)和延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命,需要熟練掌握操作技術(shù)和穿刺技術(shù),嚴(yán)格無(wú)菌觀念,防止交叉感染。密切觀察導(dǎo)管使用情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予干預(yù),嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生,確保導(dǎo)管使用的安全性,提高患者的生存質(zhì)量。

        [1]王玉柱,朱 軍,王靜毅,等.股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1997,29(1):65-67.

        [2]杜 斌.中心靜脈插管相關(guān)性感染[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(24):1536-1538.

        [3]王 偉,王丙節(jié),胡洪文,等.深靜脈穿刺置管術(shù)在搶救重癥創(chuàng)傷病人中的應(yīng)用[J].應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(11):108-110.

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