吳晴婧,高海英

(復(fù)旦大學(xué)血液病研究中心,上海道培醫(yī)院,上海 200240)

異基因造血干細胞移植術(shù)(allo-HBCT)是血液系統(tǒng)惡性疾病患者獲得長期生存的一種有效治療手段,但其過程易伴發(fā)各類并發(fā)癥,特別是病毒感染與急性移植物抗宿主病(graft vs hostdiease,GVHD)[1]。移植術(shù)后患者免疫力極低,加上大劑量的免疫抑制劑抗排異的治療使各種機會性感染的概率大為增加,病死率較高[2]。移植術(shù)后腸道病毒感染與GVHD可表現(xiàn)出遷延不愈、難治性的腹瀉癥狀;而急性胰腺炎(acute pancieatitis,AP)是由于各種復(fù)雜的理化因素使自身胰腺消化所產(chǎn)生的各種消化酶及壞死組織液,通過血液循環(huán)和淋巴管途徑,引起多臟器損傷。據(jù)報道,免疫抑制劑(環(huán)孢素A)的使用及巨細胞病毒(HCMV)感染是移植后發(fā)病的相關(guān)因素[3]。我院于2011年2月收治了1例移植術(shù)后GVHD并發(fā)AP的患者,經(jīng)過積極治療和精心護理,患者病情得到控制并順利出院,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女,16歲。診斷“急性粒單核細胞白血病”,于2月24日行3/6 HLA半相合造血干細胞移植術(shù),供者為其母親;預(yù)處理方案為:Ara-c+Bu+FLU+MeCCNU+ATG;移植方式為BMT+PBCST;移植后第12天血象植活;第16天患者出現(xiàn)腹瀉2次,為黃色稀糊便,伴腹部隱痛不適,考慮腸道感染,予甲硝唑及止瀉藥物治療,同時密切監(jiān)測病毒指標(biāo),預(yù)防病毒性腸炎的發(fā)生,予阿昔洛韋、可耐靜脈輸注;第20天患者出現(xiàn)頻繁嘔吐,為內(nèi)容物,腹痛癥狀較前加重,大便9次、量約1 300 g,為黃綠色水樣便;第21天體溫38.1℃,血尿淀粉酶均明顯增高,腹部CT檢查顯示胰腺輕度非特異性增大和增厚,考慮合并急性胰腺炎;第23天患者出現(xiàn)巨細胞、EB病毒活化,腹瀉癥狀加重。治療上,根據(jù)藥物濃度調(diào)整免疫抑制劑的劑量,同時加強抗病毒、抗真菌及球菌等治療;針對急性胰腺炎的治療,包括積極禁食,使用奧曲肽抑制胰液分泌,置胃管行胃腸減壓,同時于卡文靜脈能量支持;第25天血尿淀粉酶恢復(fù)正常;第27天患者雙手掌皮膚泛紅,雙側(cè)前臂、前胸、腹部可見散在分布皮疹,考慮合并皮膚GVHD;第30天患者腹痛明顯減輕,腸功能部分恢復(fù),建議少量飲食,以有利于保護腸道完整性,維持腸道屏障與免疫功能,同時補充凝血因子及血漿蛋白,以利于腸炎的治療,如輸入新鮮冰凍血漿、低溫冷沉淀等;采用健康兒童糞便懸液及大蒜、思密達灌腸,以預(yù)防和治療腸道菌群失調(diào);第37天出現(xiàn)小便次數(shù)頻繁,每半小時1次,小便見混有小量鮮血,伴尿急,尿痛癥狀不明顯,合并出血性膀胱炎,第46天皮疹基本消失,第60天腹瀉及膀胱炎癥狀得到控制?；颊咴谝浦残g(shù)后出現(xiàn)腹瀉從第20天～第60天,病情反復(fù),日腹瀉次數(shù)9～22次,日腹瀉量775～1 600 g,性狀分別為黃色水樣便、黃綠色水樣便、墨綠色水樣便,偶見血水樣便。

2 護理

2.1 密切觀察病情 護士應(yīng)密切觀察移植后患者腹瀉的次數(shù)、大便性狀及量;是否伴隨腹痛,及腹痛部位、性質(zhì)及持續(xù)程度,藥物止痛是否有效;是否伴有腹脹及惡心、嘔吐癥狀;監(jiān)測生命體征,是否體溫升高、血壓較低;大便是否為血便,尿量如何,準(zhǔn)確記錄24 h出入量;皮膚彈性及有無脫水表現(xiàn);密切關(guān)注血常規(guī)及各項電解質(zhì)、血尿淀粉酶等生化指標(biāo)等等,以便及時發(fā)現(xiàn)問題,并向醫(yī)生報告病情變化,及時解決。該患者于移植后第21天出現(xiàn)腹瀉加重,頻繁嘔吐,體溫升高,腹痛加劇,立即通知醫(yī)師,使AP得以及時發(fā)現(xiàn)和處理。

2.2 藥物治療及護理 移植后嚴重腹瀉常常因腸道GVHD和感染等多方面原因?qū)е?以分泌型腹瀉多見[4]。常用止瀉藥物包括腸道黏膜保護劑同時具有收斂和腸道黏膜吸附作用的蒙脫石散和減弱腸蠕動功能的鹽酸洛哌丁胺等;生長抑素除通過抑制胰液分泌達到治療胰腺炎的目的,還能夠減少內(nèi)臟出血,達到減少腸液分泌及止血效果。因更昔洛韋、阿昔洛韋、斯沃和可耐等藥品可影響血象,故用藥時需密切監(jiān)測血象情況。我院患者的藥物配制均在超凈臺內(nèi)完成,并嚴格按操作流程執(zhí)行,雙人核對,以保證用藥的安全及準(zhǔn)確無誤;在嚴格按時、按量、按速度執(zhí)行藥物治療的同時,密切觀察藥物療效并及時報告醫(yī)師。胃腸外營養(yǎng)的輸注是通過輸液泵經(jīng)中心靜脈置管處勻速、持續(xù)輸入體內(nèi),且每6小時用生理鹽水10 mL脈沖式通管1次,以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞。

2.3 禁食及胃腸減壓的護理

2.3.1 禁食和胃腸減壓的目的是減少胃酸與食物刺激胰液分泌,同時可減輕嘔吐、腹脹及腹瀉癥狀。該患者移植后血小板值仍較低,右側(cè)鼻腔有自動出血現(xiàn)象,故需選擇對側(cè)鼻腔放置胃管,操作動作需輕柔、嫻熟,避免損傷鼻腔黏膜,插管深度的測量方法為耳垂至鼻尖再到劍突與肚臍連線中點,長度約60～65 cm,使胃管末端位于胃的中下部,以利于胃液的引流,胃腸減壓的效果更好[5]。做好胃腸減壓管的護理,包括妥善固定、防止脫出、保持引流通暢、密切觀察引流物的量、色及性質(zhì),并做好記錄。鼓勵及協(xié)助患者定時改變體位,以使引流更為徹底。該患者于移植后第21天置胃管行胃腸減壓術(shù),于第25天拔除胃管,期間未發(fā)生胃管脫落及堵塞等問題。

2.3.2 加強口腔護理,預(yù)防口腔感染,增加患者舒適度。移植患者口腔護理4次/d,分別于晨起、3餐后執(zhí)行,5%碳酸氫鈉和潤興牙齦漱口液交替使用,如有口腔潰瘍,可用貝復(fù)濟噴涂;如發(fā)現(xiàn)舌苔增厚,有白膜出現(xiàn),可遵醫(yī)囑給予抗真菌藥物含漱;根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果選擇有效的抗生素含涑液;口唇干裂時,使用紅霉素軟膏及甘油涂抹。

2.4 腹瀉的護理

2.4.1 患者腹瀉次數(shù)頻繁,1 d多達10次以上,量可達1 000 mL以上,如此頻繁的腹瀉嚴重影響正常休息,且極大的消耗了體力,故囑患者盡量臥床休息,必要時可使用便盆和消毒尿墊。放置便盆時動作應(yīng)輕柔,避免擦傷或劃傷臀部皮膚;使用消毒尿墊時要勤更換,保持床單位清潔干燥。

2.4.2 加強肛周護理及預(yù)防壓瘡,患者便后及時用柔軟的濕巾紙或消毒后紙巾輕輕擦拭后,用0.1%的碘伏液清洗肛周并擦干,如病情允許可協(xié)助患者坐浴10～15 min,水溫以接近體溫為宜,用消毒毛巾擦干后再用碘仿軟膏、氧化鋅軟膏(強生護臀膏)涂抹于肛周及臀部皮膚,以形成一層保護膜,減少尿液及糞便排泄物刺激局部皮膚,同時又具有消炎抗感染作用;密切觀察肛周及尾骶部皮膚有無發(fā)紅、疼痛、破潰等現(xiàn)象,及時采取積極有效的護理措施,控制肛周皮膚破潰及壓瘡的進展。該患者在精心護理下患者肛周無破損,亦無尾骶部壓瘡的發(fā)生。

2.5 心理護理 適時對患者進行心理疏導(dǎo),通過治療性交流溝通,緩解其緊張、恐懼心理;與患者家屬及時溝通,讓其了解與患者適當(dāng)交流病情有利于疾病的治療和康復(fù);幫助患者與恢復(fù)情況較好的移植成功患者聯(lián)系,通過交流談心增強其戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣,提高了治療的依從性。該患者先后出現(xiàn)了緊張、恐懼、焦慮、對治愈的信心喪失等諸多心理問題,通過在疾病的各個階段給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和護理,使得出現(xiàn)的心理問題及時得到了緩解。

3 小結(jié)

造血干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)的嚴重腹瀉常常是由病毒感染導(dǎo)致的急性腸炎和或急性GVHD的腸道反應(yīng)兩方面因素引起,目前臨床上尚無明確診斷指標(biāo),鑒別起來也較困難。出現(xiàn)嚴重腹瀉癥狀的移植患者,一般病程長,病情嚴重,同時并發(fā)AP更是加大其他嚴重并發(fā)癥甚至多臟器功能衰竭的危險性?；颊呓?jīng)積極治療和精心護理,AP得到及時控制,嚴重的腹瀉癥狀雖因病情反復(fù)及復(fù)雜,亦于移植后第60天治愈。密切觀察患者的病情變化,做好腹瀉和胃腸減壓的觀察和護理,遵醫(yī)囑正確給藥,做好藥物的觀察和護理是促進移植后嚴重并發(fā)癥得以控制的關(guān)鍵所在。

[1]陸道培.我國造血干細胞移植的現(xiàn)況與前瞻[J].中華器官移植雜志,2010,31(2):69-70.

[2]Takatsuka H,Iwasaki T,Okamoto T,et al.intestinal graft-versushost disease mechanisms and management[J].Drugs,2003,63(1):1-15.

[3]Sinha S,Jha R,Lakhtakia S,et al.Acute pancreatitis followingkidney transplantation-role of viral infections[J].Clin Transplant,2003,17(1):32-36.

[4]朱莉,孫愛華,黎智,等.異基因造血干細胞移植術(shù)后并發(fā)腸道移植物抗宿主病的護理[J].中華護理雜志,2010,45(9):850-851.

[5]李秋儀,楊成海,李丹,等.改良胃腸減壓對急性胰腺炎患者的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(1):144-145.