劉治平

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海 200040)

重型顱腦外傷是腦外科常見急癥,也是導(dǎo)致患者死亡的高危因素之一。全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹(TEN),是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),主要由抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類以及巴比妥類藥物所致。主要臨床表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜出現(xiàn)大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛、尼氏征(+),并伴大量滲出,極似燙傷樣外觀。起病急,進(jìn)展快。常伴有寒戰(zhàn)、高熱,患者無論在精神上還是在肉體上都十分痛苦,重癥患者可因全身衰竭或感染等繼發(fā)因素而死亡[1]。我科于2010年1月收治1例重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)全身剝脫性皮炎、低蛋白血癥、腎功能衰竭患者,在醫(yī)護(hù)人員的積極治療與精心護(hù)理下康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男,33歲。2010年1月27日因頭部外傷急診入院,CT示右顳硬膜外血腫,雙額顱骨多發(fā)骨折。GCS評分2-4-2。在完善術(shù)前檢查后急診行右顳硬膜外血腫清除術(shù)。給予抗炎、止血、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療,術(shù)后3 d行氣管切開術(shù),術(shù)后14 d患者神志恢復(fù),GCS評分3-6-氣切。2月17日患者頭面部、胸部、四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑疹伴水泡。皮膚科會診后懷疑藥物過敏,立即停用頭孢唑肟、阿米卡星和丙戊酸鈉等可疑藥物。同時(shí)予以甲潑尼龍抗過敏,丙種球蛋白免疫支持,磷霉素抗感染治療后,效果改善不明顯。2月21日皮疹轉(zhuǎn)為暗褐色,患者口腔,外陰部黏膜糜爛,背部出現(xiàn)大片褐色皮疹伴水泡。至2月27日全身皮膚大面積剝脫。同時(shí)患者因皮膚大量滲液導(dǎo)致低血容量性腎前性腎功能衰竭,查血肌酐491μmol/L,尿素氮34.9 mmol/L,白蛋白27 g/L,血紅蛋白83 g/L。經(jīng)4次連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),容量復(fù)蘇,治療后腎功能及尿量恢復(fù)正常。輸注紅細(xì)胞懸液,血漿,白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。予全身皮膚換藥。在醫(yī)護(hù)人員的積極治療與精心護(hù)理下,2010年4月3日患者氣管切開封管,2010年4月9日各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常,全身皮膚已愈合,GCS評分4-6-5,患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離 患者置于單人病房,病室內(nèi)溫度宜20～24℃,濕度50%～60%。病房內(nèi)置綠殺星空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)作,空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤200 CFU/m3。限時(shí)探視。工作人員進(jìn)病房需洗手,戴口罩,操作時(shí)(如換藥、靜脈穿刺等)穿消毒隔離衣、帶無菌手套。每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭室內(nèi)物品表面及拖地2次。體溫計(jì)等物品專人專用。每日患者更換的清潔衣物、被服等放入我病房購置的太空鳥全自動臭氧衣物消毒柜再次消毒滅菌后,再予更換。認(rèn)真做好消毒隔離措施,可有效避免交叉感染。

2.2 皮損的護(hù)理 剝脫性皮炎皮損的護(hù)理是至關(guān)重要的,能有效的保證治愈和預(yù)防感染的發(fā)生。保持床單位清潔、干燥、避免局部刺激。及時(shí)修剪患者指甲,雙手戴保護(hù)手套,避免搔抓皮膚引起損傷。我們對小水皰給予保護(hù),防止破潰,讓其自行吸收;大水皰在無菌操作下行低位穿刺抽液,減少水皰處表皮剝脫。已剝脫面及結(jié)痂處用無菌紗布蘸硫酸新霉素軟膏包裹,每日更換。至恢復(fù)期,表皮開始自行脫落,可用無菌剪刀剪去翹起的痂皮。協(xié)助患者翻身.以防壓瘡及因翻身不當(dāng)所致的大塊表皮脫落。我們使用Norton改良量表每日評估皮膚狀況,填寫皮膚觀察記錄單,并做好交班。有些皮損外貌似正常皮膚,觸摸后即出現(xiàn)手套樣剝脫,給治療護(hù)理帶來一定的困難。所以各類操作動作須輕柔,患者血壓監(jiān)護(hù)袖帶內(nèi)襯無菌紗布、避免長時(shí)間測量;輸液時(shí)止血帶不可直接接觸皮膚.捆綁處應(yīng)內(nèi)襯多層無菌紗布。輸液使用靜脈留置針,固定留置針避免用膠布或貼膜,用無菌紗布覆蓋,再用繃帶固定,每日更換。充分考慮治療操作對皮膚的潛在影響,可有效避免醫(yī)源性的皮膚剝脫。每日清潔患者會陰部,大小便后及時(shí)清洗,以免污染周圍皮膚加重感染。外陰及肛周予莫匹羅星軟膏外涂。

2.3 病情觀察 患者皮損廣泛,極易引起全身多臟器損害等各種并發(fā)癥的發(fā)生。我們采用專人看護(hù),給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù),在密切觀察患者生命體征變化的同時(shí)加強(qiáng)對臨床表現(xiàn)的監(jiān)測。予以詳細(xì)記錄患者全身皮膚滲液、脫屑等情況,準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量,維持水、電解質(zhì)的平衡。

2.4 疼痛護(hù)理 患者皮膚瘙癢、疼痛,嚴(yán)重影響睡眠,不利恢復(fù)。保持病室安靜,減少不良刺激,護(hù)理操作換藥等盡量集中進(jìn)行,避免患者煩躁。每次換藥有多名護(hù)士協(xié)同進(jìn)行,可縮短換藥時(shí)間。換藥過程中,我們不斷安慰患者,稱贊其勇敢,并告知好的治療結(jié)果。分散患者的注意力,減輕疼痛感受。作為“第五生命體征”,疼痛的評估需要有規(guī)律的反復(fù)進(jìn)行[2]。我們對患者使用NRS數(shù)字疼痛分級法,每4小時(shí)進(jìn)行評估。若患者疼痛評分≥5分,并且在護(hù)理干預(yù)無效情況下,通知醫(yī)師,遵囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療,并觀察用藥后的效果。

2.5 眼部、口腔護(hù)理 患者雙眼結(jié)膜充血,分泌物較多,眼分泌物用生理鹽水棉簽擦拭。每日用生理鹽水沖洗眼部2次;金霉素眼膏外涂,每日2次。氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼每日3次。并觀察有無角膜穿孔、結(jié)膜粘連等。室內(nèi)光線適宜,避免強(qiáng)光刺激?；颊呖谇幻訝€,口唇水皰破潰脫落,同時(shí)長期應(yīng)用大量抗生素可繼發(fā)真菌感染。予口腔護(hù)理每日3次,生理鹽水棉球輕柔擦拭后,用無菌生理鹽水漱口,黏膜破損處用制霉菌素甘油外涂。并且鼓勵(lì)患者經(jīng)常做張口動作。

2.6 呼吸道管理 保持呼吸道通暢,可減輕腦繼發(fā)性損傷,又可避免呼吸道感染[3]。及時(shí)吸出口鼻腔、氣管內(nèi)的分泌物。因患者痰液較黏稠,同時(shí)給予霧化吸入治療。霧化液為生理鹽水10 mL、糜蛋白酶4 000 U、布地奈德混懸液1 mg、氨溴索注射液30 mg、特布他林霧化液2 mL,每日3次。另予生理鹽水持續(xù)氣道滴入濕化,10mL/h,使痰液變稀薄,易于咯出。氣管切開處予凡士林紗布換藥,以減少對創(chuàng)面的粘連,有痰液污染及時(shí)更換。

2.7 營養(yǎng)支持護(hù)理 顱腦損傷患者分解代謝增強(qiáng),對水分和各類營養(yǎng)物質(zhì)需求加大。患者腦外傷術(shù)后24 h即予留置胃管,鼻飼高營養(yǎng)、易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液。并根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)充液體和維生素,輸入血漿及白蛋白?；颊呖谇缓棉D(zhuǎn),氣管切開封管后,經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)患者少量多餐,多進(jìn)易消化且營養(yǎng)豐富的食物,直至恢復(fù)正常飲食。

2.8 應(yīng)用激素后的護(hù)理 患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,易引起消化道應(yīng)激性潰瘍[4]。留置胃管期間應(yīng)觀察胃液的顏色,性狀。并且保持大便通暢,觀察大便有無出血傾向,有異常及時(shí)送檢。按醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉唑靜脈推注,以保護(hù)胃黏膜。

2.9 股靜脈留置管的護(hù)理 患者行CRRT治療,于右側(cè)股靜脈有單針雙腔留置管。在縫線固定下,予無菌敷料覆蓋,繃帶外固定,每日予2%聚維酮碘消毒穿刺處,并更換敷料。保持局部皮膚清潔干燥,遇污染及滲液應(yīng)及時(shí)更換。避免患者過度屈曲右下肢,加強(qiáng)巡視,防止脫管;保持留置管通暢,定時(shí)予肝素稀釋液封管,操作時(shí)嚴(yán)格無菌原則。并且注意觀察有無下肢靜脈血栓的形成。

2.10 加強(qiáng)心理護(hù)理 患者起病急驟,病情進(jìn)展迅速。因全身皮膚受損,且氣管切開無法言語,造成患者情緒悲觀失望。家屬也由于患者病情反復(fù)、身心受創(chuàng),且進(jìn)一步治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大,易對醫(yī)院及治療產(chǎn)生不信任感。我們對患者及家屬的期望和擔(dān)憂表示同情與理解,對家屬耐心說明病情進(jìn)展和預(yù)后情況,加強(qiáng)溝通,避免產(chǎn)生矛盾。我們對患者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),關(guān)心體貼患者,從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者痊愈初期避免用肥皂和熱水擦洗,避免在陽光下暴曬。痊愈1周后可恢復(fù)正常洗浴,但應(yīng)避免用力摩擦皮膚和黏膜,以防損傷,且要勤換內(nèi)衣。要遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥,防止激素類藥物反彈。因致敏藥物未明確,故指導(dǎo)患者今后藥物應(yīng)用須謹(jǐn)慎,避免濫用藥物。在病歷上注明可疑藥物名稱,日后就診須告知醫(yī)生。患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定,合理飲食,注意勞逸結(jié)合,不適時(shí)隨診。

4 小結(jié)

顱腦外傷術(shù)后并發(fā)全身剝脫性皮炎病情危重,在治療過程中有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。我們嚴(yán)密觀察患者病情變化,及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案;并且嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離,加強(qiáng)皮膚和黏膜的護(hù)理,完善飲食調(diào)護(hù),加強(qiáng)氣道管理也是防止感染,預(yù)防并發(fā)癥的重要保證。同時(shí)通過有效的心理護(hù)理及疼痛護(hù)理增加患者自信心,取得心理支持,有利于疾病的康復(fù)。

[1]陳洪澤.皮膚性病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:60-65.

[2]崔靜,張?jiān)?趙繼軍.他人疼痛評估與患者實(shí)際疼痛偏差的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2009,9(5):67-68.

[3]李長舒.顱腦外傷合并多器官功能衰竭1例的護(hù)理體會[J].臨床合理用藥,2010,3(10):131-132.

[4]盧祝新,6例艾滋病合并嚴(yán)重全身剝脫性皮炎的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(11):33.