沈 鶯

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

隨著疼痛學(xué)的發(fā)展,疼痛護(hù)理工作日益受到重視,疼痛作為臨床最常見的癥狀之一,國際上已有將疼痛列為除血壓、脈搏、呼吸和體溫之外的第5大生命體征,對患者進(jìn)行評估和記錄的趨勢[1]。在我國,老齡人口比例逐年上升,2005年中國60歲和65歲以上老年人比例分率達(dá)11%和7.8%。老年性癡呆患者也隨之不斷增多,流行病學(xué)資料顯示,65歲以上人群中癡呆的患病率為4%～7%,其中50%～70%為阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),且患病率與年齡呈正相關(guān)[2]。現(xiàn)將近年來國內(nèi)外常用的老年性癡呆患者疼痛評估工具及護(hù)理干預(yù)措施綜述如下。

1 疼痛的定義

國際疼痛學(xué)會對疼痛下的定義是:疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,并伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損害。HICKS將疼痛定義為影響人的各個層面的高度個體化的經(jīng)歷,可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降。NANDA將疼痛定義為個體感到或自訴出現(xiàn)的不舒適或不舒服的感覺。按持續(xù)時間的長短分為急性疼痛和慢性疼痛,又稱為持續(xù)性疼痛。由于疼痛是一種主觀體驗,只有對其做出客觀定量評價,才能保證患者得到及時合理的治療[3]。

2 老年癡呆患者疼痛評估的特點(diǎn)

老年性癡呆患者由于認(rèn)知能力的減退和溝通交流的障礙,不能正常表達(dá)他們的疼痛程度,往往得不到適合的醫(yī)療護(hù)理[4]。因此,評估癡呆老人的疼痛程度,經(jīng)常需要通過醫(yī)護(hù)人員或其家屬進(jìn)行,即代理疼痛評估。但研究結(jié)果表明,代理疼痛評估的結(jié)果由于評估者的身份及經(jīng)驗限制,傾向于高估或低估患者的疼痛程度[5]。要有效地治療疼痛,就需要對癡呆患者的疼痛進(jìn)行反復(fù)、全面的評價,對于患者所述的疼痛應(yīng)給予充分、準(zhǔn)確和有意義的衡量,并根據(jù)疼痛的評價來監(jiān)測藥物療法與非藥物療法的療效[6]。

3 老年性癡呆患者疼痛的評估方法

有效的疼痛管理需要完整地疼痛評估、合適的護(hù)理干預(yù)措施以及系統(tǒng)化的效果評價。老年性癡呆患者因疾病原因,在記憶、認(rèn)知、溝通能力上存在障礙,影響患者敘述疼痛的能力。因此,在評估這類人群疼痛情況時,觀察癥狀成為必要的評估方法。

3.1 無溝通能力患者疼痛評估工具(non-communicative patient′s pain assessmentinstrument,NOPPAIN) 該量表是Snow等[7]于2004年開發(fā),用于護(hù)理人員評估癡呆患者疼痛的工具。這個工具是護(hù)理人員在普通護(hù)理工作中觀察特殊的疼痛行為來評估癡呆患者休息和活動時的疼痛。Horgas等[8]使用微量觀測與記錄法,將40例模擬患者(20例認(rèn)知功能正常患者和20例認(rèn)知功能障礙患者)所表現(xiàn)的日常生活行為記錄下來,由護(hù)士進(jìn)行評估,結(jié)果顯示,NOPPAIN評分與錄像帶中所設(shè)計的疼痛程度有高度一致性,充分建立了信度和效度。并且說明了該量表在評估老年患者疼痛程度上是簡單易用的。Ferrari等[9]對60例嚴(yán)重癡呆患者進(jìn)行了意大利版本的NOPPAIN臨床試驗,結(jié)果也顯示了在認(rèn)知功能障礙的老年患者疼痛評估過程中,疼痛指數(shù)與負(fù)面情感表現(xiàn)的分?jǐn)?shù)上出現(xiàn)較高一致性,證明了在無溝通能力的患者中可以使用該量表進(jìn)行疼痛評估。

3.2 晚期老年性癡呆癥疼痛評估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD) PAINAD是由美國的老年學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)者結(jié)合了老年癡呆癥不適量表和嬰孩姿勢疼痛行為量表設(shè)計而成,是迄今唯一已有中文版本的觀察性疼痛量表[10]。使用該量表進(jìn)行評估時,護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者情況,包括引起疼痛原發(fā)病,疼痛的經(jīng)歷,以及疼痛控制情況。由于患者疼痛表現(xiàn)的個體差異,護(hù)理人員需熟悉患者的基礎(chǔ)行為和生活方式,了解患者生理上或行為上的改變,以及疼痛對其日常活動的影響。對輕度認(rèn)知功能障礙的患者,應(yīng)重視患者對疼痛的主訴;而中重度認(rèn)知障礙患者的不舒適常用非語言來表示,觀察患者的生命體征和尋找患者不舒適的原因能為疼痛評估提供準(zhǔn)確依據(jù)[11]。

3.3 癡呆患者疼痛行為動態(tài)觀察量表(mobilizationobservation-behaviour-intensity-dementia pain scale,MOBID) MOBID是專門為嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者設(shè)計的,通過觀察患者在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)動作、指定動作過程中表現(xiàn)的疼痛行為,包括負(fù)面聲音、面部表情、身體防御行為等推斷患者的疼痛強(qiáng)度。最初,MOBID量表包含7個觀察項目:休息時、手部活動、上肢活動、下肢活動、翻身時、坐在床邊時和口腔護(hù)理時。該量表曾用于評估通過錄像記錄的26例嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者的生活行為,結(jié)果表明,面部表情的變化最先被觀察到,然后依次是負(fù)面聲音、防御行為。MOBID已建立了一定的評分者間一致性信度、內(nèi)部一致性信度、建構(gòu)效度及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度,在評估嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者的疼痛程度上有足夠可信度[12]。

3.4 中文版Doloplus-2量表 Doloplus-2是1992年研發(fā)的法語版疼痛評估工具,用于評估語言交流障礙的老年人的疼痛[13]。該量表是一個由護(hù)士完成的觀察性疼痛評估工具。李茶香等[14]將其翻譯為中文版,在醫(yī)院和社區(qū)老年人群中試驗,對其信度和效度進(jìn)行了測試與評價。結(jié)果顯示,通過對疼痛行為的觀察來評估癡呆老年患者的疼痛程度。具有較好的信效度,可以較客觀地對老年癡呆患者進(jìn)行疼痛評估,也可以給予止痛藥進(jìn)行前后對照比較,從而使癡呆患者的疼痛能夠得到及時處理,減少因疼痛導(dǎo)致的不良后果,提高其生活質(zhì)量。該量表使用過程中應(yīng)注意的問題是評定者必須要對患者的基礎(chǔ)行為非常熟悉,通過觀察患者24 h內(nèi)行為的改變來進(jìn)行評分。

4 治療與護(hù)理進(jìn)展

4.1 藥物治療的護(hù)理進(jìn)展 藥物是最常用的控制疼痛的方法。WHO提出了3級止痛法,需要強(qiáng)調(diào)的是藥物的選擇和劑量要考慮患者的年齡和個體的器官功能。對于患者所述的疼痛應(yīng)給與充分、準(zhǔn)確和有意義的衡量,并根據(jù)疼痛的評價來監(jiān)測藥物的療效[6]。老年人的藥效學(xué)和藥代學(xué)特點(diǎn)為起效慢、藥效增強(qiáng)、消除慢,因此應(yīng)該酌減劑量,慎重用藥,加強(qiáng)監(jiān)測。

4.1.1 阿片類藥如嗎啡等適用于劇烈疼痛患者,給藥途徑多種,多可口服和胃腸外給藥。但腎功能受損者嗎啡活性代謝產(chǎn)物蓄積可導(dǎo)致毒性;芬太尼便秘發(fā)生率低,對不能或不愿口服老年人可以選擇透皮芬太尼,但不適用于急性疼痛的治療。鹽酸羥考酮控釋片用于緩解老年人疼痛效果極佳而不良反應(yīng)最小。當(dāng)患者出現(xiàn)劑量耐受而增加劑量,護(hù)士需要向患者及患者家屬解釋這是可以預(yù)見的長期用藥的結(jié)果,并非成癮,并解釋耐受和成癮的區(qū)別。同時密切監(jiān)測其不良反應(yīng),如步態(tài)不穩(wěn),惡心,嗜睡,注意力缺損,便秘和呼吸抑制等。

4.1.2 非阿片類藥適用于緩解輕至中度疼痛及阿片類藥的輔助用藥,包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)。多數(shù)口服給藥,僅有少數(shù)可供注射。由于胃腸道不良反應(yīng)、血小板功能紊亂及腎功能不全的危險增加,老年人服用NSAIDs比用阿片類藥更不安全,需要密切監(jiān)測,并指導(dǎo)患者及家屬正確服藥。

4.2 非藥物治療的護(hù)理干預(yù)措施 由于藥物的不良反應(yīng)較大,尤其對于老年人,因此,推薦非藥物治療措施或綜合療法。

4.2.1 身體疼痛緩解法 如改變體位來促進(jìn)舒適、預(yù)防皮膚破潰、理療、冷熱療法、按摩、輕微活動等。

4.2.2 認(rèn)知行為改變法 指改變患者對疼痛的理解,提高應(yīng)對技巧,如放松、分散注意力、引導(dǎo)想像、催眠和生物反饋等。不同的個體應(yīng)用這些技巧的能力不同,護(hù)士可以根據(jù)患者癡呆程度及疼痛評估結(jié)果進(jìn)行選擇。

4.2.3 針灸止痛法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不通則痛,針灸治療一般是刺激穴位,祛除瘀滯,使得經(jīng)絡(luò)暢通,緩解疼痛。

4.2.4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法通過溫和的低頻電脈沖經(jīng)電極傳到人體疼痛相關(guān)的神經(jīng)末梢,刺激人體皮膚下的感覺神經(jīng)粗纖維,幫助人體產(chǎn)生更多的減輕疼痛的物質(zhì)-內(nèi)啡肽,從而抑制疼痛信號傳入大腦。

4.3 情感護(hù)理 由于精神因素與老年性癡呆關(guān)系密切,加之疼痛的折磨,更使患者情緒不穩(wěn)自控能力差。所以一定要做好患者的心理和情感調(diào)護(hù)。首先做好家屬的健康宣教,對患者表現(xiàn)出的精神癥狀和性格變化,如偏執(zhí)、哭鬧等要理解寬容,耐心聽取患者訴說,對患者的嘮叨不要指責(zé)和阻擋,護(hù)士要有目的有計劃地與患者交談,掌握談話技巧,消除其思想顧慮,使其情緒穩(wěn)定,配合治療與護(hù)理。

4.4 家庭支持系統(tǒng) 老年性癡呆患者的疼痛護(hù)理因護(hù)理對象的特殊性,對護(hù)士的生理和心理素質(zhì)要求較高,在住院護(hù)理過程中,護(hù)士可以向患者家屬及親友尋求適當(dāng)?shù)膮f(xié)助,同時指導(dǎo)患者家屬在患者出院后的疼痛護(hù)理措施,幫助患者更好的管理疼痛。

5 小結(jié)

疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺或情感經(jīng)歷。因此,對疼痛予以良好的控制和管理,不僅提高患者生命質(zhì)量,更體現(xiàn)了人道主義的關(guān)懷。老年性癡呆患者機(jī)體反應(yīng)能力低下,反應(yīng)遲鈍,對疼痛刺激反應(yīng)不敏感,有時不能準(zhǔn)確詳細(xì)地敘述病史,遇到對病史記憶不清者,可向家屬詢問,補(bǔ)充病史。選用良好評估工具,可省時省力,使結(jié)果更可靠,同時評估者必須熟悉患者病史、日常生活行為細(xì)節(jié),綜合得出較為準(zhǔn)確的結(jié)果。在護(hù)理干預(yù)上、藥物和非藥物相結(jié)合的策略?？扇〉昧己玫木?fù)葱Ч?護(hù)理癡呆患者要為患者提供一個安靜、舒適的療養(yǎng)環(huán)境,對患者保持耐心、密切觀察,耐心聽取患者的主訴和觀察其情緒、面部表情、肢體語言等,適時提供疼痛護(hù)理干預(yù)措施。

[1]Stanik-Hutt JA.Painmanagement in the critically ill[J].CritCare Nurse,2003,23(2):99-103.

[2]郝偉,主編.精神病學(xué)[M].第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,57-60.

[3]朱淑蘭,馬燕.護(hù)理缺陷管理與護(hù)理流程再造相關(guān)性分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(7):90-91.

[4]Morrison RS,Siu AL.A Comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture[J].JPain Symptom Manage,2000,19(4):240-248.

[5]Cohen-Mansfield J.Relatives assessment of pain in cognitively impaired nursing home residents[J].J Pain Symptom Manage,2002,24(6):562-571.

[6]Kapo JM,Abrahm J.Pain Management.In:ForcieaMA,Lavizzo-Mourey R,Schwab EP,eds.Geriatric Secrets[M].Philadelphia:Elsevier Health Sciences,2004:87-97.

[7]Snow AL,Weber JB,O’Malley KJ,et al.NOPPAIN:a nursing assistant-administered pain assessment instrument for use in dementia[J].Dement Geriatr Cogn Disord,2004,17(3):240-246.

[8]Horgas AL,Nichols AL,Schapson CA,et al.Assessing pain in persons with dementia:relationshipsamong the non-communicative patient′s pain assessment instrument,self-report,and behavioral observations[J].Pain Manag Nurs,2007,8(2):77-85.

[9]Ferrari R,Martini M,Mondini S,et al.Pain assessment in noncommunicativepatients:the Italian version of the Non-Communicative Patient′s Pain Assessment Instrument(NOPPAIN)[J].Aging Clin Exp Res,2009,21(4-5):298-306.

[10]雷逸華,臧渝梨.老年癡呆患者疼痛評估工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(1):65-68

[11]晏家芳.PAINAD量表在重度老年癡呆患者疼痛評估中應(yīng)用[J].貴州醫(yī)藥,2009,33(9):856-857

[12]Husebo BS,Strand LI,Moe-Nilssen R,et al.Pain behavior and pain intensity in older persons with severe dementia:reliability of the MOBID Pain Scale by video[J].Scand JCaring Sci,2009,23(1):180-189.

[13]Hφlen JC,Saltredt I,Fayers PM,et al.The Norwegian Doloplus-2,a tool for behavioral pain assessment:Translation and pilot-validation in nursing home patients with cognitive impairment[J].Palliat Med,2005,19(5):411-417.

[14]李茶香,劉雪琴.中文版Doloplus-2量表用于老年癡呆患者疼痛評估的測試研究[J].護(hù)理學(xué)報,2009,16(3):11-14.