陶 然

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海 200080)

為充分利用護(hù)理資源,降低成本,形成高效、優(yōu)質(zhì)和低耗的經(jīng)營(yíng)管理運(yùn)行機(jī)制,提高護(hù)理管理水平及醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力,從20世紀(jì)80年代開(kāi)始,我國(guó)引入護(hù)理成本核算的概念并進(jìn)行理論探討。近10年來(lái),隨著醫(yī)療體制改革逐步深化,成本核算逐漸引起護(hù)理管理者的重視,關(guān)于“護(hù)理成本”的研究性文獻(xiàn)逐年增長(zhǎng)。選擇正確的成本核算方法是保證成本核算結(jié)果合理、公正的重要條件之一[1]?，F(xiàn)將我國(guó)近年護(hù)理成本核算常用方法綜述如下。

1 護(hù)理成本內(nèi)涵

護(hù)理成本(nursing cost)指醫(yī)院為患者提供護(hù)理服務(wù)所消耗的全部費(fèi)用,或指在給患者提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)過(guò)程中物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的消耗[2]。物化勞動(dòng)指物質(zhì)資料消耗,包括2部分價(jià)值:①是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給患者護(hù)理過(guò)程中,材料耗費(fèi)、房屋、設(shè)備及其他固定資產(chǎn)的折舊等;②是醫(yī)院在提供護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程中進(jìn)行活動(dòng)、監(jiān)督、政策制訂等所開(kāi)支的各項(xiàng)管理費(fèi)用?；顒趧?dòng)指醫(yī)院全體護(hù)理人員腦力和體力勞動(dòng)的消耗,活勞動(dòng)消耗是以護(hù)理人員基本工資、獎(jiǎng)金、各項(xiàng)補(bǔ)貼及福利費(fèi)的形式所表現(xiàn)出來(lái)勞動(dòng)報(bào)酬[3]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)要求將護(hù)理成本劃分為兩部分,即直接成本和間接成本。直接成本指專為提供護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的費(fèi)用,如護(hù)理人員工資、護(hù)理材料、低值易耗品等其他護(hù)理費(fèi)用;間接成本指無(wú)法直接計(jì)入到某護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中,而是采取分?jǐn)偟牟糠仲M(fèi)用,如行政管理費(fèi)、輔助科室費(fèi)等[4]。

2 護(hù)理成本核算方法

在早期的研究中,護(hù)理管理者對(duì)成本核算方法進(jìn)行了廣泛的探索,采用的主要方法有:分級(jí)護(hù)理成本核算、基礎(chǔ)護(hù)理成本核算、因素型護(hù)理成本核算(即根據(jù)患者的病情程度判定護(hù)理需要,確定護(hù)理成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))、資源利用組成本分析法(RUGⅢ)、成本管理新模式及項(xiàng)目成本核算法[5]。其中項(xiàng)目成本核算法是近10年研究的主流,并延伸出基于項(xiàng)目成本核算的分級(jí)護(hù)理成本核算法和病種成本核算法。

2.1 項(xiàng)目成本核算法 項(xiàng)目成本核算法以護(hù)理項(xiàng)目為對(duì)象,歸集費(fèi)用與分配費(fèi)用來(lái)核算成本[6]。中國(guó)臺(tái)灣的徐南麓[7]最早將項(xiàng)目成本核算法引入臨床。此種方法將護(hù)理成本分為直接成本和間接成本,直接成本包括人力成本、護(hù)理材料和護(hù)理設(shè)備折舊,間接護(hù)理成本包括管理成本、作業(yè)費(fèi)用(事務(wù)費(fèi)用、清洗費(fèi)、水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等)和教學(xué)研究費(fèi)用。各項(xiàng)成本計(jì)算公式為:①人力成本=(月平均工資/月平均工時(shí))×每次耗用工時(shí)×人數(shù);②設(shè)備折舊金額=(月設(shè)備折舊金額/月使用時(shí)間)×每次使用時(shí)間;③材料成本=材料含稅單價(jià)×實(shí)際消耗量;④作業(yè)費(fèi)用=(護(hù)理人力成本+材料成本+設(shè)備費(fèi)用)/(1-G)×G(G為實(shí)際作業(yè)費(fèi)用占總成本的百分比);⑤行政管理費(fèi)=(護(hù)理人力成本+材料成本+設(shè)備費(fèi)用+作業(yè)費(fèi)用)×5%;⑥教學(xué)研究費(fèi)=(護(hù)理人力成本+材料成本+設(shè)備費(fèi)用+作業(yè)費(fèi)用)×5%;單項(xiàng)護(hù)理操作的總成本=人力成本+設(shè)備折舊與維修金額+材料成本+作業(yè)費(fèi)用+行政管理費(fèi)用+教學(xué)研究費(fèi)用。項(xiàng)目成本核算公式引入國(guó)內(nèi)后在各?？频玫綇V泛應(yīng)用[8-13];但也引出了一系列問(wèn)題。其中最突出的是護(hù)理人力成本的計(jì)算問(wèn)題。在早期的理論探索中,李麗娜等[14]提出了4種計(jì)算護(hù)理直接人工成本的方法,并提出了在計(jì)算直接人力成本時(shí)是否應(yīng)包含護(hù)理人員獎(jiǎng)金及是否應(yīng)扣除國(guó)家撥款補(bǔ)償部分的思考。在隨后的應(yīng)用性研究中,研究者普遍接受了用護(hù)士的總收入計(jì)算直接勞務(wù)成本的方法。但是,梅俏等[8]在對(duì)氣管切開(kāi)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)以護(hù)士實(shí)際月收入計(jì)算人力成本時(shí),會(huì)出現(xiàn)由于護(hù)士收入低,使得計(jì)算后的人力成本過(guò)低而不能充分體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值的情況。因此有研究者指出,計(jì)入護(hù)理成本的護(hù)理人員的勞動(dòng)報(bào)酬,應(yīng)以一定時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的平均報(bào)酬為標(biāo)準(zhǔn),避免畸高畸低[15]。護(hù)理項(xiàng)目成本可以為指定和調(diào)整護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的依據(jù),也可以為國(guó)家調(diào)整對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼提供可靠依據(jù),但其不能反映不同嚴(yán)重程度疾病的護(hù)理成本,不能反映每一疾病的護(hù)理成本[6]。在實(shí)際工作中需與其他核算方法共同應(yīng)用。

2.2 分級(jí)護(hù)理成本核算法 在項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上,葉文琴等[16]和彭雅君等[17]分別在外科及急診病房開(kāi)展了等級(jí)護(hù)理成本研究。具體做法為先用Delphi法確定1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)護(hù)理每日需完成的護(hù)理項(xiàng)目,對(duì)這些項(xiàng)目所需直接、間接護(hù)理時(shí)間進(jìn)行測(cè)定,再用項(xiàng)目成本公式計(jì)算各項(xiàng)目成本,各項(xiàng)目成本總和即為分級(jí)護(hù)理成本。針對(duì)分級(jí)護(hù)理間接護(hù)理時(shí)間的測(cè)定,劉雪蓮等[18]提出,按服務(wù)患者例數(shù)計(jì)算每天每例患者分?jǐn)倳r(shí)間及人力成本的方法,將間接護(hù)理項(xiàng)目成本按享受直接護(hù)理項(xiàng)目各等級(jí)護(hù)理患者的例次分?jǐn)偟礁鞯燃?jí)護(hù)理成本中。這一方法可作為項(xiàng)目成本核算的補(bǔ)充用作等級(jí)護(hù)理成本核算。以項(xiàng)目為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理核算較為系統(tǒng),但在實(shí)際操作中對(duì)分級(jí)護(hù)理所需項(xiàng)目進(jìn)行完整的界定存在較大難度。鐘紫鳳等[19]的研究證明,對(duì)不同病情患者實(shí)施同一護(hù)理項(xiàng)目所需直接護(hù)理時(shí)間存在差異。因此,必須結(jié)合其他方法進(jìn)行分級(jí)護(hù)理成本核算?？刹捎萌肆Τ杀九c每例1級(jí)護(hù)理患者每日所需的消耗品成本相加的方法計(jì)算1級(jí)護(hù)理成本。其中每例1級(jí)護(hù)理患者每日所需勞動(dòng)力成本=每名護(hù)士每小時(shí)勞動(dòng)力成本×每日所需護(hù)理時(shí)數(shù)(包括直接護(hù)理與間接護(hù)理時(shí)數(shù))。消耗品成本又分為紙張文具、消毒隔離物品、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理等板塊分別計(jì)算。李志浩等[15]從醫(yī)院成本核算的角度提出,已計(jì)入病床床位成本、病室綜合處置成本及其他方面成本(如用于患者的體溫表、壓舌板、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、紙張、早晚用的濕掃床、擦布等物耗)的耗材不能再計(jì)入護(hù)理過(guò)程中的物資消耗,而護(hù)理人員本身所需要消耗的成本,如護(hù)理人員的工作服、工作鞋和口罩等,在護(hù)理總成本中所占比重不足5%,可忽略不計(jì)。他以2級(jí)護(hù)理所需時(shí)間為基準(zhǔn),計(jì)算不同護(hù)理級(jí)別的成本差并提出應(yīng)考慮護(hù)理危重患者的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素,使得等級(jí)護(hù)理成本核算體系更加完善。

2.3 病種成本核算法 單病種限價(jià)使得醫(yī)院需要按病種控制醫(yī)療成本,單病種核算的重要性得以突顯。但由于單病種核算涉及醫(yī)院的各個(gè)部門(mén),護(hù)理人員在這一領(lǐng)域的研究及報(bào)道較少。宮克等[20]以項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ),采用床日成本法對(duì)頸椎手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理成本進(jìn)行測(cè)算。具體做法是分析每個(gè)護(hù)理服務(wù)要素的成本構(gòu)成,將服務(wù)要素累加得到每個(gè)服務(wù)包括的成本,即單項(xiàng)目的護(hù)理服務(wù)成本。再通過(guò)專家咨詢、回顧調(diào)查資料,確立病種的護(hù)理服務(wù)規(guī)程,根據(jù)病種標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)規(guī)程,將單病種所應(yīng)包括的單個(gè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的成本累加,即得到某病種護(hù)理成本。此法的難點(diǎn)在于各病種護(hù)理服務(wù)規(guī)程的制定。只有在制定了各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上,病種成本核算法才有較強(qiáng)的可操作性。

3 護(hù)理成本核算方法發(fā)展趨勢(shì)

3.1 風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本的引入 風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本是由很多影響護(hù)理成本的不確定因素引起的,正是這些因素產(chǎn)生了成本變動(dòng)曲線的波峰和波谷。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本發(fā)生的頻率低并不意味著數(shù)額小,將風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本單獨(dú)進(jìn)行核算,探尋風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本的分布方式,了解進(jìn)而掌握其發(fā)生規(guī)律,以便采取轉(zhuǎn)移或規(guī)避的手段將風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理成本的投入降為最小,是護(hù)理成本核算中亟待解決的問(wèn)題[21]。

3.2 建立計(jì)算機(jī)護(hù)理成本核算模型 利用信息技術(shù),建立護(hù)理成本核算模型,在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估分類的基礎(chǔ)上計(jì)算所需護(hù)理工時(shí),并與HIS系統(tǒng)、物品請(qǐng)領(lǐng)系統(tǒng)連接,對(duì)護(hù)理人力成本、供應(yīng)物品、護(hù)理器材、護(hù)理費(fèi)用、護(hù)理收入及綜合成本進(jìn)行分析,實(shí)行數(shù)據(jù)管理,才能使護(hù)理成本得到較好的控制,護(hù)理服務(wù)價(jià)值得到合理的量化體現(xiàn),護(hù)理人力資源得到充分有效的配置。

3.3 基層護(hù)理管理者的積極參與 護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的直接參與與管理者,承擔(dān)著患者費(fèi)用輸入、物品請(qǐng)領(lǐng)、保管和使用以及護(hù)理人員排班等基本經(jīng)濟(jì)職責(zé)。只有護(hù)士長(zhǎng)樹(shù)立成本意識(shí),使其積極參與到護(hù)理成本的核算、管理中,才能真正起到控制成本、開(kāi)源節(jié)流的目的。

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