明 星,趙繼軍

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院,上海 200433)

隨著社會的發(fā)展,人們健康意識的提升和就醫(yī)心理的不斷成熟,單一的、傳統(tǒng)的護(hù)理理念已阻礙了新型護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建。為了增進(jìn)患者滿意度和促進(jìn)護(hù)患關(guān)系,許多學(xué)者探究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理工作得以依托的護(hù)理理論,因此,早在20世紀(jì)60年代提出的“照護(hù)性參與(Caring Presence)”在近10多年來得到重視,其基于以改善護(hù)患關(guān)系為核心,從倡導(dǎo)護(hù)理人員“以患者為中心”的護(hù)理模式到倡導(dǎo)護(hù)理人員主導(dǎo)下的患者參與照護(hù)過程,使患者最大限度地參與健康的恢復(fù),從而更好地提升護(hù)理質(zhì)量。

1 照護(hù)性參與的來源及概念

20世紀(jì)60年代中晚期,就有學(xué)者提出“照護(hù)性參與”這一概念[1-2]。1978年,Paterson等[3]在他們的人性化護(hù)理理論中再次提出這一概念。這些護(hù)理理論家把照護(hù)性參與描述為在護(hù)患關(guān)系中雙方自由地建立一種雙向性、互補性和對話性的親密無間的關(guān)系。

2 照護(hù)性參與在護(hù)理理論中的滲透

在過去的50年里,照護(hù)性參與模式時隱時現(xiàn)于護(hù)理理論,其與多個護(hù)理理論互相滲透。

2.1 King達(dá)標(biāo)理論[4]King達(dá)標(biāo)理論的精髓是倡導(dǎo)護(hù)士在護(hù)理實踐中應(yīng)做到與患者積極主動,真正了解患者的所需所想,尊重患者的健康權(quán)和主動權(quán),發(fā)揮患者的主觀能動性,使其積極地配合護(hù)理人員并實施最佳護(hù)理。即護(hù)患關(guān)系的密切程度以及護(hù)患之間能否互動、共同參與到整個護(hù)理過程中,直接影響到護(hù)理目標(biāo)的制定和護(hù)理措施實施的有效性。

2.2 人性化護(hù)理理論[3]該理論認(rèn)為,護(hù)理意味著人與人的一種特殊的相會,護(hù)理的目標(biāo)在于實現(xiàn)健康和促進(jìn)健康,護(hù)理不只是偶然的相遇,而是有目的的召喚和應(yīng)答。在這個意義上,人性化護(hù)理是富有生命的對話(lived dialogue),是護(hù)士與照護(hù)對象發(fā)生相互作用的過程。而護(hù)患雙方是互相開放的、接納的、有準(zhǔn)備的、可得到的,兩者之間可以發(fā)生有生命的對話,而對話的復(fù)雜本質(zhì)可以在召喚和應(yīng)答中得到體現(xiàn),召喚和應(yīng)答是相互的、連續(xù)的和同步的。

2.3 心理動力護(hù)理理論[5]心理動力學(xué)理論與King的達(dá)標(biāo)理論如出一轍。該理論是Peplau在1952年以人際關(guān)系模式為框架發(fā)展提出的,其核心部分體現(xiàn)在護(hù)患關(guān)系上,護(hù)士通過自己的行為幫助患者確定問題所在,并將人際關(guān)系原理應(yīng)用到解決問題的過程中,從而使護(hù)患雙方成熟。通過人際互動,使患者獲得知識、能量和信心,積極參與到自我護(hù)理中來,促使護(hù)患關(guān)系由完全依賴朝獨立方向發(fā)展。

2.4 照護(hù)性參與模式在護(hù)理理論中的滲透 照護(hù)性參與模式與以上所述護(hù)理理論在構(gòu)建互動、參與、親密的新型護(hù)患關(guān)系中往往密不可分,互相滲透,參與是幾個護(hù)理理論的重要組成部分[6]。無論是在哪個護(hù)理理論的指導(dǎo)下,在護(hù)理實踐中,護(hù)士都會以陌生人的角色先與患者初步建立起相互信任的關(guān)系,隨著關(guān)系的建立與不斷深入,護(hù)患雙方對健康需求逐漸達(dá)成共識,進(jìn)而共同解決健康問題。

3 照護(hù)性參與在臨床中的應(yīng)用

3.1 護(hù)患之間的互動、精神上的相互支持 20世紀(jì)70—80年代,在西歐和美國興起的存在論哲學(xué)運動改變了護(hù)士的世界觀。護(hù)理專業(yè)觀從經(jīng)驗分析觀發(fā)展到整體護(hù)理模式,康復(fù)照護(hù)的實踐和理論成為護(hù)理的中心,照護(hù)性參與則貫穿到整個護(hù)患關(guān)系中去。通過參與和運用臨床可獲得的資源,從事整體護(hù)理的護(hù)士能夠為患者的痊愈提供一個良好的環(huán)境。理論上來看,參與就是當(dāng)你和別人在一起時,你可以通過行為來表達(dá)關(guān)心和同情。而在臨床護(hù)理患者過程中,護(hù)士須通過參與形成良好的護(hù)患關(guān)系,護(hù)士和患者都可以從疾病中獲益。此時,參與被描述為人與人之間互動的、精神上的相互支持的整體方式[7]。

3.2 護(hù)患之間的促進(jìn)性同盟 參與是存在的一種形式。在護(hù)理理論中。概念化模式用存在論或行為論中人與人之間的互補關(guān)系來反映參與這一概念。無論是存在論還是行為論都強調(diào)了參與對于整體護(hù)理的重要性。為了把握有效的護(hù)患關(guān)系的核心思想,1996年,Rogers[8]對前人理論框架進(jìn)行了綜合分析后發(fā)展出新的概念,為促進(jìn)性同盟。應(yīng)用在臨床護(hù)理工作中,參與就是護(hù)士花時間盡可能多地陪伴患者,滿足患者的各種需求,具有重要的治療性意義。

3.3 可作為一種護(hù)理干預(yù)手段 參與被認(rèn)為是一種護(hù)理干預(yù)手段[6]。當(dāng)技術(shù)代替了人們的接觸,護(hù)士與患者在一起的時間被縮短,然而隨著整體護(hù)理需求的增加,照護(hù)性參與受到了重視,許多學(xué)者對此進(jìn)行了研究。

3.3.1 能夠為患者提供一個治療性的空間 照護(hù)性參與作為一種護(hù)理干預(yù)手段非常重要。1996年Mline等[9]發(fā)現(xiàn),參與在照護(hù)中的重要性,而且指出,如果在照護(hù)中沒有實現(xiàn)參與,那么將會導(dǎo)致護(hù)理成為一種非常機(jī)械從而缺乏人性化關(guān)懷;1990年Marsden[10]指出,患者需要真正的參與或給他們可以充分參與的環(huán)境,護(hù)士可以讓他們參與到護(hù)理過程中來并鼓勵他們自己做出復(fù)雜的決定,參與是一個強有力的工具,這個工具可以幫助患者做出一些復(fù)雜的決定。該理論用于實踐的研究者們指出,參與既是一種態(tài)度,同時也是一種行為。通過參與,從事整體護(hù)理的護(hù)士可以為患者提供一個安全的治療性環(huán)境從而減輕患者的疾病和痛苦[8]。

3.3.2 能夠促進(jìn)護(hù)患雙方構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系 照護(hù)性參與有利于增進(jìn)護(hù)患間的溝通與聯(lián)系,使患者能夠運用語言來表達(dá)病痛并能以一種積極的方式來解釋疾病[8]。這就為構(gòu)建互動、參與、親密的新型的護(hù)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。1997年Reis[11]及1998年Charles[1]指出,護(hù)患關(guān)系為護(hù)士傾聽、安撫、支持患者提供了一個空間及背景,將參與在護(hù)理過程中作為一種治療性的工具是一種護(hù)理方式,這種方式可以打破影響患者和健康保健服務(wù)人員之間關(guān)系的障礙;1992年Gardner[12]指出盡管參與的抽象而模糊的概念使得發(fā)展其成一種明確的干預(yù)手段很難,但是參與可以成為一種措施,成為“打開護(hù)患關(guān)系之門”,護(hù)患雙方在相互信任基礎(chǔ)上的不同方式的互動能夠?qū)颊呓Y(jié)局產(chǎn)生影響。

3.4 強調(diào)患者積極參與照護(hù)過程 相互性是照護(hù)性參與的一個重要屬性,即參與至少發(fā)生于兩個人之間,可及性和開放性的個體之間可以分享人性化、信任和忠誠[13]。因此照護(hù)性參與倡導(dǎo)在護(hù)士積極參與的同時也強調(diào)患者的積極主動參與,充分發(fā)揮自我潛能,在護(hù)患互動的基礎(chǔ)上為自己的健康照護(hù)把關(guān)。2004年10月,WHO啟動世界患者安全聯(lián)盟?；诟纳迫蚧颊甙踩暮诵脑瓌t,聯(lián)盟正式提出“患者參與患者安全”(patients for patient safety,PFPS)行動計劃。旨在代表患者的心聲,建立患者和患者安全倡導(dǎo)者、醫(yī)療服務(wù)消費者與提供者共同參與的國際網(wǎng)絡(luò)。強調(diào)患者積極參與一切相關(guān)工作,在推動患者安全運動中發(fā)揮重要作用[14]。近年來,國內(nèi)外學(xué)者對患者參與患者安全做了大量的研究。

3.4.1 患者參與患者安全的意愿 Waterman等[15]研究顯示,不同的參與項目,患者參與的積極性是不同的。85%的住院患者非常樂意詢問相關(guān)照護(hù)問題,75%的患者樂意詢問用藥目的,然而只有38%的患者要求醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行操作前確認(rèn)他們的姓名,17%的患者要求醫(yī)師在手術(shù)位置做標(biāo)記,5%的患者敢于詢問醫(yī)護(hù)人員在做治療前是否洗手。原因主要是患者擔(dān)心主動要求和提醒會激怒醫(yī)護(hù)人員,從而影響自身疾病的治療。此外,患者參與患者安全意愿與疾病的嚴(yán)重程度、患者年齡、受教育程度和性別等有關(guān)。同時患者對可能造成自身傷害的敏感性和向醫(yī)療服務(wù)提供者詢問的勇氣也會對參與程度產(chǎn)生影響。

3.4.2 患者參與患者安全角色的研究 患者是由一定的參與意愿的,那么患者參與患者安全的現(xiàn)況如何呢？“患者參與患者安全”的相關(guān)研究顯示,患者在識別和報告藥物負(fù)性事件和提醒工作人員洗手方面取得了良好效果[16]。明星[17]研究顯示,國內(nèi)住院患者參與口服用藥安全的認(rèn)知、態(tài)度水平為中等,而行為水平較低。此外,患者的參與除了可以提升患者安全外,還可產(chǎn)生其他有利影響。裴顯俊等[18]在外科手術(shù)患者參與護(hù)理模式實踐研究中得出,實驗組患者在手術(shù)前夜的焦慮、抑郁和心率、血壓均低于對照組;實驗組患者配合程度及術(shù)后各項指標(biāo)恢復(fù)都非常顯著地優(yōu)于對照組。因此,患者的主動參與可以提升患者安全水平及可對患者自身起到一定的積極效果,的現(xiàn)狀還不容樂觀,如何提升患者的積極參與水平依舊是一個重要的課題。

3.4.3 患者參與患者安全需要有效的信息支持 照護(hù)性參與強調(diào)醫(yī)患雙方的互動和共同參與,這在患者參與患者安全相關(guān)研究中得以驗證。告知住院患者藥物使用管理方法,在給藥程序中,鼓勵患者說出他們所觀察到的藥物類型、劑量、給藥方式及服藥反應(yīng)的改變,能為提升住院患者用藥安全發(fā)揮重要作用[19]。張鳴明等[20]調(diào)查顯示,大多數(shù)患者就醫(yī)前對相關(guān)疾病的健康信息了解不夠,有對健康信息強烈需求欲望,希望了解相關(guān)疾病的健康信息,非常愿意與醫(yī)師配合,希望醫(yī)師在制訂治療方案時征求患者的意見,了解他們的需求及愿望。因此,照護(hù)性參與理論及研究實踐均表明,真正實現(xiàn)患者參與患者安全需要醫(yī)護(hù)人員的積極參與,積極提供給患者參與患者安全的相關(guān)信息,對于提升患者參與水平至關(guān)重要！

4 小結(jié)

1989年,Liehr寫下了“真正的參與對促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量是起決定性作用的?！碑?dāng)然這種感覺是很難被驗證和解釋。在過去的10年中,有關(guān)照護(hù)性參與的科研不斷出現(xiàn),護(hù)士的參與,參與的意義和價值成了研究的主題。而將參與運用到護(hù)理全過程中,護(hù)士可以通過其主動性,可獲得性以及陪伴在患者周圍,給患者提供一個安全性的治療環(huán)境來體現(xiàn)照護(hù)性參與,護(hù)士的參與同時也增進(jìn)了護(hù)士和患者的溝通和聯(lián)系,使得患者能夠用言語來表達(dá)病痛并能以一種積極的方式來解釋疾病,而關(guān)于患者的參與意愿、參與的現(xiàn)況、價值與意義的研究已越來越多,照護(hù)性參與已經(jīng)隨著相關(guān)研究的發(fā)展其內(nèi)涵也越來越得到提升及發(fā)展。然而,患者參與患者安全的研究在國內(nèi)外尚屬于起步階段,需要更多的研究及更廣泛的實踐來提升患者參與的水平。

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