蔣秋萍,石玉嵐,董肇楊,曾 勇,胡丹麗,劉 雷,胡 青

(上海武警總隊醫(yī)院,上海 201103)

小兒燒傷是一種比較常見的意外傷害,發(fā)生率較高,占住院患者的34.26%[1]。是不應(yīng)忽視的易致傷人群。小兒嚴(yán)重?zé)齻麜純涸斐蓢?yán)重的生理和心理創(chuàng)傷,而深度燒傷后所形成的疤痕畸形又會嚴(yán)重影響外觀和功能,這對患兒以后的生活、學(xué)習(xí)及就業(yè)造成困難[2]。早期治療、早期手術(shù)是減少疤痕形成的有效方法[3]。而圍手術(shù)期的治療和護(hù)理又是確保手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素之一。我院2009年1月—2010年12月共收治重度和特重度燒傷患兒171例,其中早期采用切削痂及自體皮移植137例,經(jīng)過精心護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 我院2009年1月—2010年12月收治的重度和特重度燒傷患兒中采用早期切削痂及自體皮移植137例,男88例,女49例,年齡0～7歲,平均年齡(3.3±1.4)歲。燒傷總面積15%～65%,平均總面積(27.6±12.0)%,平均深面積(20.3±3.6)%,平均面積(6.6±0.9)%。燒傷原因:熱液燙傷98例,火焰燒傷36例,化學(xué)灼傷3例。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均在傷后4～7 d內(nèi)進(jìn)行,術(shù)前均無肺部感染和消化道出血等并發(fā)癥。深Ⅱ°創(chuàng)面以輥軸刀削痂至正常組織,Ⅲ°創(chuàng)面用電刀或手術(shù)刀切痂至深筋膜層,徹底止血后以異種豬皮覆蓋。5～7 d后,分期分批進(jìn)行自體皮移植,根據(jù)皮源情況及是否功能部位選擇網(wǎng)狀或郵票樣自體皮移植。手術(shù)一般在2 h內(nèi)完成,術(shù)中平均輸血350mL。

1.3 結(jié)果 137例患兒中,異種皮粘附時間平均為(9.8±1.2)d,自體皮成活率96.35%。術(shù)后繼續(xù)行康復(fù)治療,外觀及功能恢復(fù)良好。1例患兒因膿毒癥死亡,4例因植皮區(qū)感染而再次行自體皮移植術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理的目的主要是為了保證患兒能平穩(wěn)、順利地度過手術(shù)期,減輕或避免手術(shù)并發(fā)癥,盡快恢復(fù)身體至生理狀態(tài)。因此,除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外,還應(yīng)積極配合醫(yī)師抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)創(chuàng)面、改善營養(yǎng)狀況,同時還要減輕患兒的恐懼心理。

2.1.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 燒傷創(chuàng)面是感染入侵的重要途徑,因此要注意創(chuàng)面的護(hù)理,保持外輔料清潔干燥。對于大面積深度燒傷,傷后多采用SD-Ag冷霜保護(hù),傷后48 h內(nèi)滲出多,要密切觀察創(chuàng)面的滲出、出血等情況,及時更換潮濕、污染的外輔料。48 h后予以定時翻身,以避免四肢、軀干后側(cè)創(chuàng)面長時間受壓,防止創(chuàng)面加深,同時可保持焦痂的完整,防止融痂,利于切削痂植皮。常規(guī)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,為術(shù)后選擇抗生素提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎等重要臟器的功能及血常規(guī)、止凝血功能、生化、電解質(zhì)、血型等化驗檢查,如有異常,要積極配合醫(yī)師保護(hù)重要臟器的功能,糾正電解質(zhì)等的紊亂,糾正貧血,血紅蛋白在10 g/L以上,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時常規(guī)禁食8～12 h,禁水4 h,在非手術(shù)區(qū)建立中心靜脈導(dǎo)管或者雙腔靜脈通道,常規(guī)行留置導(dǎo)尿術(shù)。如需用頭皮作為供皮區(qū),術(shù)前剃凈頭發(fā),注意勿剃破皮膚。術(shù)前還應(yīng)耐心、細(xì)致地向患兒家長講解有關(guān)疾病知識、手術(shù)目的及術(shù)后注意事項,以取得家屬的配合。

2.1.4 營養(yǎng)支持大面積深度燒傷患兒處于超高代謝狀態(tài),營養(yǎng)支持顯得尤為重要。原則上前48 h禁食,以靜脈營養(yǎng)為主[4]。但目前多主張早期胃腸道喂養(yǎng),所以可根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況,進(jìn)食時間作相應(yīng)提前。早期胃腸道喂養(yǎng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù),維護(hù)腸黏膜的屏障功能,防止腸道喂養(yǎng)可防止腸道細(xì)菌或毒素移位,降低超高代謝[3]?？山o予高熱量、易消化的流質(zhì)飲食,如米湯、牛奶等,還可防止急性胃擴(kuò)張、食物反流等并發(fā)癥,為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中應(yīng)注意靜脈補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,并建立2條靜脈通道:1條用于麻醉給藥,另1條用于輸血補(bǔ)液,同時予以心電監(jiān)護(hù),補(bǔ)液量依據(jù)心率、尿量及手術(shù)面積、手術(shù)時間、麻醉方式來調(diào)整。心率維持在120次/min,尿量在(0.5～1 mL·kg-1·h-1)[3],血壓維持在正常水平,必要時術(shù)中急診血氣分析調(diào)整補(bǔ)液內(nèi)容。術(shù)前30 min根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素,術(shù)中可再給予一次常規(guī)劑量。對特重度燒傷患兒術(shù)中還可予以H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀察生命體征,定時記錄心率、血壓、體溫、血氧飽和度及尿量,根據(jù)心率、血壓及尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度,出現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生。術(shù)后2～3 d予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧。小兒均為全身麻醉手術(shù),床旁應(yīng)備有吸引器、舌鉗、開口器、壓舌板及氣管切開包,麻醉清醒前要及時吸出口鼻腔內(nèi)分泌物。注意保暖,病房溫度保持在28～30℃,相對濕度50%～60%。病房保持安靜、整潔,做好消毒隔離,控制陪護(hù)及探視。

2.3.2 創(chuàng)面護(hù)理 ①異種皮覆蓋區(qū):注意切削痂部位滲血情況,隨時觀察外輔料有無滲血,將滲血范圍作好標(biāo)記,如滲血范圍不斷擴(kuò)大,應(yīng)立即報告醫(yī)生,及時予以止血。軀干切削痂,還應(yīng)觀察有無因敷料包扎過緊而影響呼吸。②自體皮移植區(qū):植皮區(qū)術(shù)后多采用包扎療法,包扎壓力要適中,太松影響皮片的粘附與肢體的制動,太緊影響肢體的血液循環(huán)。同時還要注意外輔料有無滲血、滲液,有無異味,觀察肢體末端血液循環(huán)情況,妥善固定、制動。如植皮區(qū)在肢體或軀干的后側(cè),要定期翻身或把肢體懸空,避免皮片受壓。翻身時動作要輕柔,不可拖、拉、拽,以免皮片滑動。禁止在植皮肢體進(jìn)行輸血、輸液或測血壓,測血壓可導(dǎo)致植皮創(chuàng)面出血,產(chǎn)生皮下血腫,影響植皮成活率[5]。③供皮區(qū):術(shù)后外輔料如有滲血、滲液,要及時更換,以免感染加深創(chuàng)面。供皮區(qū)術(shù)后48～72 h可去除外層敷料,僅留緊貼創(chuàng)面的一層凡士林紗布,采用半暴露療法,并用紅外線烘烤,可促進(jìn)創(chuàng)面干燥,減少感染的發(fā)生。供皮區(qū)也可應(yīng)用水凝膠等合成敷料,每日換藥,可減輕疼痛,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。

2.3.3 預(yù)防創(chuàng)面感染 創(chuàng)面感染是膿毒癥的主要來源,燒傷越深、面積越大,感染的機(jī)會也就越大越重。膿毒癥以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最多,一般發(fā)生在燒傷后10 d以內(nèi)者占52.5%[6]。10 d或2周以后者為散發(fā),本組1例患者傷后2周后死亡。另有4例發(fā)生感染(原因是面積大而深),經(jīng)再次手術(shù)后,并合理規(guī)范的使用抗勝素,結(jié)合患兒創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整有效的抗生素,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,爭取達(dá)到藥物的最佳效果。嚴(yán)格執(zhí)行手消毒衛(wèi)生,病房嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)等,患兒最后治愈出院。

3 小結(jié)

小兒嚴(yán)重?zé)齻缙谇邢黟杓白泽w皮移植期采取積極治療與正確的護(hù)理,為手術(shù)的成功提供了有力的保證,自體皮成活率高,大大提高了患兒的治愈率。圍手術(shù)期作為手術(shù)治療的特定時期,其目的在于將各項工作貫穿在一起,使患兒獲得最佳效果,得到最滿意的治療。小兒由于各系統(tǒng)臟器功能發(fā)育不完善,免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,易發(fā)生休克、感染、電解質(zhì)紊亂等,圍手術(shù)期的處理就顯得尤為重要。我們通過圍手術(shù)期的整體治療與護(hù)理,解決患兒現(xiàn)有的或潛在的問題,自體皮成活率高。同時我們采取了積極的心理護(hù)理,患兒的醫(yī)從性明顯改善,為手術(shù)的成功提供了有力的保證。

[1]董肇楊,張磊,黃磊,等.777例住院小兒燒傷特點及治療[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2008,3(5):36-38.

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[3]黎螯,主編.黎螯燒傷學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2001:102-117.

[4]李秋香,馬君霞,郭金香.大面積燒傷自體微粒皮與異體皮混合移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(8):770.

[5]蔡少尃,鄭慶亦,陳錦河,等.燒傷患者肢體削痂植皮手術(shù)中止血帶的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2002,18(5):308-309.

[6]黃躍生,名院名醫(yī)燒傷科特色治療技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:309.