陳辛華

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院,江蘇無錫,214011)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥,是目前我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因。報(bào)告表明產(chǎn)后出血的發(fā)生率為2%～3%[1]。絕大多數(shù)產(chǎn)科出血經(jīng)積極的保守治療而治愈,但仍有少數(shù)難治性病例為挽救生命需行子宮切除術(shù)。介入治療具有止血快、療效確切、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[2],現(xiàn)已被較為廣泛的應(yīng)用。本院對(duì)25例難治性產(chǎn)后出血介入治療患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),收到滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2005年1月～2010年11月,收治難治性產(chǎn)后出血介入治療患者25例,年齡23～36歲,平均(28.4±2.7)歲。其中初產(chǎn)婦5例(20%),經(jīng)產(chǎn)婦20例(80%);平產(chǎn)16例,剖宮產(chǎn)8例,晚期難免性流產(chǎn)1例;宮縮乏力7例,胎盤植入12例,前置胎盤3例,胎盤黏連殘留3例;出血量:<1 000 mL 5例,1 000～1 500 mL 12例,1 501～2 000 mL 6例,>2 000 mL 2例。

1.2 方法

在抗休克的同時(shí)采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈插管,隨后將 4.0～5.0FCobra導(dǎo)管插管到股動(dòng)脈根部分叉上2～3cm處注入造影劑,顯示出血部位及出血側(cè)子宮動(dòng)脈,迅速將導(dǎo)管插入出血側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈前干,行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞(IIAE)或子宮動(dòng)脈栓塞(UAE),注入(直徑1～3 mm,術(shù)前準(zhǔn)備,予慶大霉素浸泡)明膠海綿顆粒的造影劑后,行數(shù)字減影成像技術(shù)(DSA)造影證實(shí),同法栓塞對(duì)側(cè)。栓塞后DSA影像顯示無造影劑外溢,術(shù)后無陰道及腹腔內(nèi)出血為止血成功;患者病愈出院為治愈。

1.3 結(jié)果

栓塞效果:通過積極治療和護(hù)理干預(yù)25例患者均一次性栓塞成功。其中20例予子宮動(dòng)脈栓塞,5例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞,手術(shù)成功率100%,手術(shù)時(shí)間30～110 min,平均(47.8±5.2)min,術(shù)后5～20 min止血,1～7 d血性惡露逐漸減少,未再出現(xiàn)異常的陰道出血。平均住院11.5d,治愈率100%。

并發(fā)癥:8例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退;4例臀部麻木、脹痛;1例子宮體疼痛,13例有低熱,1例體溫最高達(dá)38.5℃,經(jīng)抗感染治療,持續(xù)3～10 d后癥狀完全消失。子宮按期復(fù)舊,隨訪患者均恢復(fù)正常月經(jīng)及排卵。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

因患者出血量多,病情危重,患者及家屬高度緊張、恐懼,同時(shí)又害怕子宮切除失去生育能力,且對(duì)介入手術(shù)比較陌生,擔(dān)心其安全性和有效性。所以,護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜,工作緊張有序,通過自己的言語(yǔ)、表情、態(tài)度和行為給予患者精神鼓勵(lì),同時(shí),通過講解介入術(shù)的相關(guān)知識(shí)及其他患者介入成功的情況,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

立即建立有效靜脈通道,給予輸液、輸血補(bǔ)充血容量,糾正休克。如合并DIC應(yīng)予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原糾正凝血功能。在配合醫(yī)生糾正休克的同時(shí),迅速做好碘過敏試驗(yàn)、雙側(cè)腹股溝處備皮、留置尿管等,陪護(hù)患者至DSA室。

物品準(zhǔn)備:準(zhǔn)備好術(shù)中所需要的各種器材、急救物品及藥物 。準(zhǔn)備好術(shù)中需要使用的栓塞劑。

2.3 術(shù)中配合及護(hù)理

患者取平臥位,對(duì)煩躁不安的患者做適當(dāng)?shù)闹w約束固定。用鉛護(hù)頸保護(hù)患者甲狀腺。注意保持呼吸道通暢,給氧,氧流量為6～10 L/min。

密切觀察患者意識(shí)、面色、四肢溫度等的改變,隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化,在每個(gè)部位注入造影劑后觀察有無碘造影劑過敏反應(yīng)發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生匯報(bào),積極配合搶救。

2.4 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:①回病室后予心電監(jiān)護(hù),15～30 min巡視病房。認(rèn)真聽取患者的主訴,密切觀察患者的意識(shí)、面色、精神狀態(tài),體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化,注意觀察尿量、尿色及性狀,以觀察腎功能情況,了解血容量是否充足。②注意觀察陰道出血量,觀察血液的量、性狀及顏色,保留會(huì)陰墊或用積血盤測(cè)量出血,警惕有不完全栓塞情況發(fā)生。③觀察子宮收縮情況,每日觀察宮底及子宮硬度,按摩子宮,壓迫宮底,利于宮腔內(nèi)積血排出,遵醫(yī)囑予宮縮劑。④監(jiān)測(cè)性激素分泌情況以觀察卵巢有無損傷。

穿刺側(cè)肢體的護(hù)理:術(shù)后患者平臥,穿刺局部用繃帶加壓包扎,穿刺點(diǎn)用1 kg沙袋壓迫[3]6 h,患肢制動(dòng)6～8 h,并臥床24 h[4]。注意觀察下肢皮膚的顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng),了解栓塞后下肢循環(huán)情況。如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并積極配合醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。觀察中須警惕動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

疼痛護(hù)理:因子宮動(dòng)脈栓塞后,局部組織缺血、壞死,加之栓塞劑注入和子宮收縮引起疼痛,多為下腹部和臀部,少數(shù)放射至外陰及大腿上[5-6],疼痛一般3 d至1周可自行緩解。護(hù)士首先應(yīng)向患者講明疼痛的原因及疼痛持續(xù)的時(shí)間,消除其恐懼心理。同時(shí)可根據(jù)疼痛出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度的不同,遵醫(yī)囑給予不同程度的鎮(zhèn)痛藥或局部熱敷、按摩等對(duì)癥處理。

發(fā)熱護(hù)理:介入治療所致壞死物質(zhì)吸收引起的吸收熱為最常見的并發(fā)癥,出現(xiàn)在術(shù)后2～3 d,持續(xù)3～7 d,可能與選擇的造影劑與栓塞劑不同有關(guān)[7-9]。注意觀察發(fā)熱熱型及其伴隨癥狀,給予對(duì)癥處理遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素、補(bǔ)充足夠的液體量。

乳房護(hù)理:產(chǎn)婦因大量用藥、體質(zhì)虛弱暫不能進(jìn)行哺乳時(shí),做好解釋工作,保持乳房清潔,定時(shí)用吸奶器及時(shí)吸出乳汁,保持泌乳,防止奶脹及急性乳腺炎的發(fā)生。如病情允許,應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助早期母乳喂養(yǎng),幫助產(chǎn)婦樹立母乳喂養(yǎng)的信心。

做好基礎(chǔ)生活護(hù)理,防止皮膚、泌尿系及肺部并發(fā)癥發(fā)生:鼓勵(lì)產(chǎn)婦攝入高熱量、高蛋白、多維生素、高碳水化合物的食物,糾正貧血。根據(jù)病情制訂活動(dòng)計(jì)劃促進(jìn)早日康復(fù)。

出院指導(dǎo):給予出院宣教單,告知患者觀察陰道流血情況,警惕再次出血的征象,如陰道流血大于等于月經(jīng)量或陰道流血呈鮮紅色,應(yīng)立即回醫(yī)院就診。注意休息,1個(gè)月內(nèi)避免勞累。術(shù)后3個(gè)月禁止性生活,指導(dǎo)避孕措施。

3 討 論

孫榮霞[10]研究顯示,對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)生不良情緒的產(chǎn)婦進(jìn)行積極的心理干預(yù),可以減少產(chǎn)后出血發(fā)生率,提高孕產(chǎn)婦生存質(zhì)量。為此作者建議難治性產(chǎn)后出血介入治療患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)建立連續(xù)性責(zé)任護(hù)理組,保障各項(xiàng)心理干預(yù)措施有效落實(shí)。

為挽救產(chǎn)婦生命贏得寶貴時(shí)間,除護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)過程,具備熟練的病情觀察及配合搶救能力外,如在產(chǎn)科病房配備介入治療設(shè)備,更能節(jié)約時(shí)間、減少出血量,提高治愈率。

介入治療應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血的治療在臨床上已取得肯定的療效,但介入治療術(shù)中X線照射對(duì)產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員的安全性及衛(wèi)生防護(hù)問題不容忽視。

[1]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:224.

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