孫琳琳

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科,江蘇連云港,222002)

隨著人們壽命的延長,高齡股骨粗隆間骨折發(fā)病率增高,手術(shù)已成為治療這類骨折的常用方法。但是患者由于骨質(zhì)疏松,容易發(fā)生內(nèi)固定失效,同時合并有高血壓、冠心病、糖尿病等老年性疾病,手術(shù)的風(fēng)險大。目前關(guān)于這類骨折的手術(shù)操作已有較多報道,但對此類患者圍手術(shù)期的護(hù)理,還缺乏系統(tǒng)、完整的研究。本科對2002年3月～2009年5月手術(shù)治療的高齡患者65例進(jìn)行分析,總結(jié)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的全過程[1]。高齡老年人泛指年齡在75歲以上的老人[2],其特點是生活自理能力差或不能自理;體弱多病,體質(zhì)較差,抵御疾病的能力差;高齡患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松,合并有一種或多種高血壓、冠心病、糖尿病等老年性疾病。本組65例,男41例,女24例,年齡75～96歲(平均 83.3歲);Boyd-Griffin分型:Ⅰ型 12例、Ⅱ型 17例、Ⅲ型20例、Ⅳ型16例;合并疾病:高血壓 47例、冠心病65例、心律失常29例,慢阻肺14例,糖尿病34例,腦血管病15例,貧血 57例,低蛋白血癥 61例,其中合并1種內(nèi)科疾病8例,2種以上57例。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療以固定穩(wěn)、創(chuàng)傷小、時間短、能滿足早期功能鍛煉為原則。在全麻或硬膜外麻醉下,在骨科牽引床牽引下手術(shù)。手術(shù)方式為重建釘固定、r釘固定、動力髖部釘(DHS)固定、空心釘固定、外固定架固定、人工股骨頭置換、全髖置換手術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)后第10天因多臟器功能衰竭死亡1例,術(shù)后第5天并發(fā)腦血栓形成1例,圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生肺栓塞1例,肺部感染1例,壓瘡1例。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 手術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理:①患者入院后即平臥氣墊床,行患肢皮牽引,牽引重量為4～5 kg。制動可以緩解疼痛,防止患肢失去支撐裝置后短縮。②詢問患者的既往病史,是否患有高血壓、冠心病、糖尿病等老年性疾病及治療情況。③做各種必要的化驗檢查,尤其要檢查患者是否患貧血及低白蛋白血癥,檢查血糖、肝腎功能、血電解質(zhì)是否正常;查床邊胸片、心電圖、心臟彩超評估患者心肺功能,必要時查下肢血管彩超評估下肢血管病損情況。④對合并有高血壓、糖尿病、冠心病及慢性支氣管炎患者,請相關(guān)科室會診,通過有效的降壓、降糖、積極改善心肺功能等治療,使血壓穩(wěn)定在150/90 mmHg以下,血糖降至6.8 mmol/L以下。⑤請麻醉科會診綜合評估患者心肺等重要器官的功能及全身營養(yǎng)狀況能否耐受手術(shù)的打擊。⑥對術(shù)前有貧血、低蛋白的患者,及時輸血及補(bǔ)充人血白蛋白。⑦術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素。

患者及患者家屬的心理支持:①引導(dǎo)患者正確地認(rèn)識疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,爭取得到患者及家屬對治療的信任。②評估患者術(shù)前的精神及心理狀況,清楚患者及家屬對手術(shù)治療的心理預(yù)期,評估患者及家屬對手術(shù)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥的承受能力。

指導(dǎo)患者適應(yīng)長期臥床的訓(xùn)練:①鼓勵患者做深呼吸2次/d,10 min/次,以改善肺通氣;鼓勵患者咳嗽等呼吸功能鍛煉,翻身拍背,減少肺部感染的幾率。②指導(dǎo)患者在皮牽引狀態(tài)下進(jìn)行患肢功能鍛煉以防止肌肉萎縮和防止深靜脈血栓形成。③指導(dǎo)患者適應(yīng)臥床排尿、排便。

3.2 手術(shù)后護(hù)理

手術(shù)后一般處理:①患肢外展15°,穿防旋鞋固定,并行患肢皮牽引2周防止股骨頭內(nèi)固定切割致內(nèi)固定失效,重量4～5 kg。②手術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)及肝腎功能,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時處理。③繼續(xù)對患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理。失眠及焦慮者,常規(guī)鎮(zhèn)靜治療。疼痛明顯者,進(jìn)行必要的鎮(zhèn)痛。④原有疾病繼續(xù)治療。⑤術(shù)后次日囑患者逐漸堅持半臥位、坐位,堅持呼吸功能鍛煉,減少肺部感染的幾率。⑥鼓勵患者進(jìn)行主動患肢功能鍛煉以利于消腫及防止深靜脈血栓形成;1周后用患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉器進(jìn)行功能鍛煉,2次/d、30 min/次,根據(jù)患者耐受程度調(diào)整活度幅度;髖關(guān)節(jié)置換患者1周后開始扶床站立,患肢保護(hù)性負(fù)重練習(xí)。⑦預(yù)防及積極治療便秘:囑患者適當(dāng)進(jìn)食水果,飲蜂蜜水軟化大便;對多日不排便者,囑每晚用溫開水泡番泄葉服用;必要時進(jìn)行灌腸。⑧泌尿系感染的防治:保留尿管者,每日進(jìn)行膀胱沖洗;進(jìn)行尿管夾閉,待患者明顯有尿意時再予以排尿(平均4～5 h排放1次),待患者能自主排尿時盡早拔出尿管。⑨壓瘡的防治:術(shù)前、術(shù)后均用氣墊床;交替墊起半側(cè)臀部,防止骶尾部受壓。

肺栓塞的防治:手術(shù)后進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧,監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度,生命體征平穩(wěn)患者監(jiān)護(hù)48 h,重癥患者送ICU病房監(jiān)護(hù);進(jìn)行必要的血氣檢查,出現(xiàn)心率和呼吸快,血氧飽和度低時請醫(yī)生及時查看并處理。鼓勵患者做深呼吸2次/d,10 min/次,以改善肺通氣;術(shù)后次日,鼓勵并幫助患者床側(cè)抬高或坐起,鼓勵患者坐起進(jìn)食,防止發(fā)生墜積性肺炎,鼓勵患者咳嗽、排痰。

下肢深靜脈血栓的防治[3]:①麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者在皮牽引狀態(tài)下行股四頭肌等長收縮,主動活動踝關(guān)節(jié)進(jìn)行小腿肌肉鍛煉。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),主動為主,被動為輔。②全髖置換組,遵醫(yī)囑術(shù)后次日起皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU,1次/d,堅持術(shù)后1周改口服腸溶阿斯匹林、地奧斯明片抗血栓形成的藥物至出院;內(nèi)固定組術(shù)后次日口服腸溶阿斯匹林、地奧斯明片抗血栓形成的藥物至出院。③高齡患者術(shù)后,不主張用止血藥物。

預(yù)防內(nèi)固定物切出:①切出原因有股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)疏松;手術(shù)過程中反復(fù)穿釘致股骨頭頸內(nèi)空殼形成,內(nèi)固定物失去把持力。②針對原因進(jìn)行相應(yīng)的處理,根據(jù)《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》[4]予口服葡萄糖酸鈣片1.0 g/d,鮭魚降鈣素鼻噴劑200 IU/d;行防旋鞋固定,下肢皮牽引對抗肌肉拉力。

4 討 論

對高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療及圍手術(shù)期護(hù)理十分必要。由于長期臥床及牽引治療,并發(fā)癥較多,如感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等,還可以引起關(guān)節(jié)僵硬、髖內(nèi)翻等后遺癥。手術(shù)治療已成為股骨粗隆間骨折的首選方法[5-7]。高齡患者臥床時間越長,并發(fā)癥越多,死亡率越高,所以多數(shù)學(xué)者提倡盡早手術(shù)[8-9]?；诖?如果患者心、腦血管疾患能夠耐受麻醉及手術(shù)打擊,無明顯手術(shù)禁忌證,均應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。羅先正等[10]認(rèn)為股骨粗隆間骨折行非手術(shù)治療比手術(shù)治療死亡率高4～5倍。Grason[11]分析這類骨折較高死亡率的原因是骨折后失血量大、治療手術(shù)相對較大,高齡患者不能耐受創(chuàng)傷及手術(shù)治療的打擊;創(chuàng)傷及手術(shù)治療誘發(fā)患者原有合并癥加重,或者誘發(fā)高血壓、冠心病、腦血管意外等老年性疾病的發(fā)生。因此高齡患者的圍手術(shù)期的治療及護(hù)理至關(guān)重要。

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