賁艷紅,李曉燕

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210002)

主動脈夾層系主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈壁內(nèi),使主動脈中層形成夾層血腫,并沿主動脈環(huán)狀和/或縱軸方向發(fā)展的一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病[1]。內(nèi)膜破口位于升主動脈,并擴張累及腹主動脈的主動脈夾層稱為DeBakey I型主動脈夾層[2]。

近年來,采用分叉人造血管和術(shù)中支架系統(tǒng)進行升主動脈置換、主動脈弓重建加降主動脈覆膜支架植入,是治療Debakey I型主動脈夾層最主要的外科方法,但這類手術(shù)必須在深低溫停循環(huán)下完成,術(shù)后并發(fā)癥多,患者恢復(fù)慢。本科對12例Debakey I型主動脈夾層患者在常規(guī)體外循環(huán)下完成升主動脈置換和弓部血管旁路手術(shù),再于數(shù)字減影血管造影(DSA)下行腔內(nèi)隔絕治療,這種由外科手術(shù)與血管介入相結(jié)合的雜交手術(shù)[3]治療效果良好,避免了深低溫停循環(huán)可能的并發(fā)癥,現(xiàn)將此類雜交手術(shù)的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月～2009年8月,本科對 12例DeBakeyI主動脈夾層患者施行無深低溫停循環(huán)的雜交手術(shù),男9例,女 3例,年齡 38～75歲,平均(59±13)歲,發(fā)病時間3 h～3 d。所有患者均合并高血壓病史,發(fā)病時均表現(xiàn)為胸部疼痛、呼吸困難,其中2例合并腎功能不全。所有患者術(shù)前均經(jīng)64排螺旋CT檢查,明確主動脈走行、夾層破口位置、累及范圍,并行心臟超聲檢查明確主動脈瓣有無關(guān)閉不全。12例患者破口均位于升主動脈,其中5例夾層累及左右冠狀動脈開口,且合并主動脈瓣中度或者重度關(guān)閉不全。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)建立體外循環(huán),右股動脈、右鎖骨下動脈插管灌注,在全麻下行升主動脈置換(Bentall或Wheat手術(shù)),再行升主動脈—主動脈弓部分支血管旁路(如升主動脈-無名動脈、升主動脈-左頸總動脈人造血管旁路;升主動脈-無名動脈-左頸總動脈序貫人造血管旁路;升主動脈-無名動脈/左頸總動脈”Y”形人造血管旁路術(shù);四分叉人造血管)手術(shù),再于DSA下經(jīng)原股動脈切口行腔內(nèi)隔絕手術(shù),測量、定位后植入合適型號的覆膜支架,將錨定區(qū)置于人造血管遠端,封閉原弓部血管開口,完成主動脈弓重建,置入覆膜支架一般用時20～30 min。其中對合并主動脈瓣關(guān)閉不全者施行Bentall手術(shù)共5例,余者施行Wheat手術(shù)共7例,使用序貫法4例,Y型分叉血管6例,四分叉人造血管2例,所有患者均使用1枚覆膜支架,均植入降主動脈內(nèi)。體外循環(huán)時間45～75 min,平均57 min;主動脈阻斷時間32～53 min,平均43 min。

1.3 結(jié)果

所有患者均痊愈出院,術(shù)后平均住院時間為14 d。術(shù)后 1、3、6個月于門診復(fù)查,患者各臟器功能正常。3個月胸部CT血管成像顯示時12例夾層假腔內(nèi)血栓機化,真腔內(nèi)徑擴大,旁路血管通暢,無狹窄或閉塞。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

基礎(chǔ)護理:患者一旦確診即刻收住ICU,常規(guī)給予低流量氧氣吸入,持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化,準確記錄24h尿量,發(fā)生異常,及時匯報醫(yī)生。囑患者絕對臥床休息,床上大小便,避免突然改變體位及導(dǎo)致腹壓突然增加的活動,如劇烈咳嗽、用力排便等。飲食應(yīng)給予低鹽低脂易消化的,多吃水果和蔬菜,少量多餐,預(yù)防便秘,必要時應(yīng)用緩瀉劑。同時做好口腔護理及皮膚護理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

血壓的控制與護理:主動脈夾層分離破裂的主要原因是血壓升高,因此有效的血壓控制能夠預(yù)防夾層的破裂[4]。臨床上首選藥物為硝普鈉,遵醫(yī)囑50 mg硝普鈉用5%葡萄糖稀釋成50 mL,用微量泵泵入,開始劑量為0.2～0.3 μ g/(kg·min),根據(jù)血壓調(diào)整劑量,調(diào)節(jié)幅度不宜過大,以0.1 mL/h為單位進行調(diào)節(jié),一旦血壓控制在(110～120)/(60～70)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的理想范圍之內(nèi),即可維持此劑量。使用硝普鈉時應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,6～8 h后及時更換,并做好避光措施。老年人及肝腎功能障礙者硝普鈉代謝過程緩慢,長期應(yīng)用可發(fā)生氰化物中毒的危險,若出現(xiàn)困倦、出汗、惡心、嘔吐、肌肉抽搐等癥狀,應(yīng)及時通知醫(yī)生。本組2例腎功能不全患者,均未發(fā)生氰化物中毒癥狀。同時,患者在入院后均用艾司洛爾將心率控制在70～80次/min。本組無1例發(fā)生夾層破裂。

疼痛的觀察與護理:疼痛是本病的重要表現(xiàn),它的變化直接反映著病情的變化[5]。疼痛的部位可反映病變的部位、范圍程度及擴張情況。本組患者疼痛多為突發(fā)前胸、后背痛或/和腹部劇痛,呈撕裂樣、刀割樣疼痛,且呈持續(xù)性,伴有瀕死感。向近端剝離的夾層疼痛集中于胸背部,而向遠端剝離的常集中在背部、肩胛間區(qū),疼痛可從前胸轉(zhuǎn)移到頸部、肩胛間區(qū),終止于腰部及腹部。護士應(yīng)嚴密觀察記錄疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度,若疼痛加劇則提示血腫有破裂的趨勢,應(yīng)及時通知醫(yī)生,必要時做好急診手術(shù)的準備;若疼痛緩解則提示夾層停止擴展[6]。因此,緩解疼痛迅速是病情緩解的一個重要標志。遵醫(yī)囑給予靜脈持續(xù)微量嗎啡鎮(zhèn)痛(0.03 mg/kg)[7],必要時可給予杜冷丁100 mg和異丙嗪50 mg聯(lián)合肌注。應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛時,應(yīng)注意觀察患者呼吸、意識、瞳孔的變化。本組患者中有1例出現(xiàn)嗜睡,呼吸9次/min,瞳孔縮小,經(jīng)調(diào)整泵速后恢復(fù)。

心理支持與健康宣教:建立良好的心理支持,要多與患者溝通,引導(dǎo)患者說出心理的感受,給予積極的心理疏導(dǎo)和暗示,減輕患者的心理壓力。手術(shù)費用高,要做好與家屬的溝通,取得配合理解,提高患者的依從性,使其主動接受手術(shù)治療[8-9]。由于患者是初次發(fā)病,適當(dāng)?shù)亟榻B發(fā)病機制、病因、手術(shù)目的、方法及手術(shù)的優(yōu)點,并介紹成功病例,增加患者的信心,減輕恐懼感。術(shù)前詢問藥物過敏史,行碘過敏實驗,手術(shù)區(qū)備皮,并提前介紹術(shù)后在ICU的注意事項,讓患者做好心理準備。

術(shù)前人員準備:該手術(shù)為跨科室的手術(shù),涉及心臟外科醫(yī)生、麻醉師、影像科技術(shù)人員、手術(shù)室護士、影像科護士等,需要工作人員相互溝通。護士要充分了解手術(shù)時間和方式,做好人員協(xié)調(diào)和手術(shù)配合工作。

2.2 術(shù)中護理

術(shù)前訪視:術(shù)前1 d器械護士到病房探視患者,介紹手術(shù)室的環(huán)境,到手術(shù)室后需要注意的事項。認真傾聽患者的疑問并解決患者的疑問,緩解患者的緊張情緒。

術(shù)中的觀察及護理:協(xié)助麻醉師、灌注師的工作,觀察生命體征的變化,如有變化及時通知醫(yī)生。術(shù)中輸血、輸液、各種監(jiān)測、抽血等管道多達5種以上,加上氣管插管、鼻咽溫、肛溫、尿管等多種管道,因此要做好這些管道的護理,各管道貼好標識。術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作,防止感染。當(dāng)手術(shù)室的手術(shù)即將結(jié)束時,通知影像科做好手術(shù)準備。

安全轉(zhuǎn)運護理:由于支架系統(tǒng)需在影像科進行,患者又剛剛做好血管的置換,各項指標尚不穩(wěn)定,因此安全轉(zhuǎn)運尤為重要。①記錄轉(zhuǎn)運前生命體征,并隨時觀察各參數(shù)變化。②便攜式監(jiān)護儀、輸液泵的蓄電池需預(yù)先充滿電,簡易呼吸器充滿氧氣,確?；颊咴谵D(zhuǎn)運途中的安全。③理好各種管道,確保管道的暢通和連接處緊密結(jié)合。④醫(yī)護人員陪同前往,備好急救物品,以便在病情變化時迅速組織搶救。開放綠色通道,確保在最短的時間到達影像科。

2.3 術(shù)后護理

心胸外科常規(guī)護理:患者回ICU后持續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)測心率、血壓、脈搏、中心靜脈壓、血氧飽和度。接呼吸機輔助呼吸,及時吸痰,做好氣道護理[10-11]。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理:①嚴密觀察出血情況。盡管術(shù)中嚴密止血,出血仍是主動脈外科手術(shù)最嚴重、最主要的并發(fā)癥[12],應(yīng)準確記錄心包、縱膈引流的量和顏色,定時擠壓胸管,保持引流通暢,如引流量>100 mL/h則考慮出血,需及時通知醫(yī)生,必要時緊急開胸止血。②嚴密觀察尿量預(yù)防腎損害。全麻術(shù)前禁食、禁水和術(shù)中失血,均可使血容量不足,尿量減少。另外術(shù)中使用造影劑可致腎功能損害,術(shù)后應(yīng)適當(dāng)補液,加速造影劑的排泄,預(yù)防腎損害。發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時,應(yīng)適當(dāng)堿化尿液,避免管型尿生成,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥,抗感染,大劑量沖擊療法,必要時進行透析療法[13]。本組2例術(shù)后早期肉眼血尿,經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。③觀察下肢活動情況,注意股動脈及足背動脈搏動情況以及肢體的溫度和顏色,觀察患者有無肢體腫脹、麻木和疼痛等下肢動脈受損情況。④觀察患者有無腹痛腹脹等情況,謹防夾層動脈瘤復(fù)發(fā)和繼發(fā)性內(nèi)漏并發(fā)癥發(fā)生。

出院指導(dǎo)與健康教育:指導(dǎo)患者出院后以休息為主,活動要循序漸進,勞逸結(jié)合。保持心情愉悅,避免劇烈運動。加強營養(yǎng),宜攝入低鹽、高蛋白、粗纖維等飲食,多吃新鮮水果,戒煙酒,保持大便通暢。教會患者自測心率、血壓,堅持按醫(yī)囑服藥,不可擅自調(diào)整或停藥。術(shù)后定期復(fù)查,一般術(shù)后1、3、6、12個月各復(fù)查1次,并終身隨訪。

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