田玉鳳,俞 萍

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇揚州,225001)

高血壓腦出血是一種常見的神經(jīng)外科急癥,其發(fā)病突然、病情變化迅速、并發(fā)癥多、致殘率及致死率均較高,常見的術后并發(fā)癥有術后再出血、腦水腫、顱內(nèi)感染、肺內(nèi)感染、消化道出血、中樞性高熱、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、高糖血癥、深靜脈血栓及壓瘡等[1],積極有效地預見術后并發(fā)癥并提前干預可以有效降低患者的致殘率及病死率。

1 臨床資料

2006年1月～2009年12月本科共收治高血壓腦出血患者 46例,男 26例,女20例,年齡51～83歲,平均66歲;頭顱CT示其中基底節(jié)區(qū)出血28例(其中破入腦室10例),小腦出血13例,腦疝形成者5例;33例患者行手術治療;出現(xiàn)并發(fā)癥18例,其中再次出血 3例,肺內(nèi)感染8例,上消化道出血4例,中樞性高熱3例,水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)10例,高糖血癥6例,下肢深靜脈血栓2例,壓瘡1例,出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥5例。

2 常見并發(fā)癥預見性護理

2.1 術后再出血、腦水腫

常見原因:術后血壓過高或患者躁動;術中止血不徹底,術后再次形成血腫;穿刺引流時,引流速度過快,顱內(nèi)壓下降過快等;術前腦疝時間長,腦缺氧嚴重;血腫清除,基底節(jié)區(qū)仍缺血、缺氧。

預見性護理措施:①嚴密觀察病情變化,嚴格執(zhí)行輸液計劃,控制輸液速度(甘露醇除外)不能過快。②抬高頭部15°～30°,避免頸部扭曲,以利靜脈回流通暢;保持吸氧導管及引流管通暢,嚴密觀察并記錄引流液的量及性質(zhì),如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有新鮮血液或血凝塊,提示有再出血可能。另外,控制引流的速度和引流量,腦室外引流管應抬高15 cm,避免引流過度致顱壓過低[2]。本組有1例患者注入尿激酶后脫管造成高顱壓,雖經(jīng)積極搶救,仍未挽救患者生命。③嚴密觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等生命體征。④控制血壓,防止波動過大,血壓高者采取降壓措施,一般維持在原血壓的2/3,保持患者安靜,必要時根據(jù)醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜。⑤注意患者有無頭痛、惡心,嘔吐等癥狀,如發(fā)現(xiàn)患者術后意識好轉后又突然惡化或術后意識恢復不理想,清醒患者頭痛加重,出現(xiàn)惡心、嘔吐,提示有再出血或腦水腫加重的可能,應及時通知醫(yī)生。

2.2 感染

常見原因:無菌操作不嚴格;長期留置引流管、尿管、胃管中心靜脈置管等,引流管護理不當;昏迷、咳嗽及吞咽反射減弱或消失,不能及時將呼吸道分泌物清除;腦出血患者以老年人居多,機體抵抗力低,不少患者伴有肺部疾患史,極易發(fā)生肺部感染;長期大劑量廣譜抗生素應用引起菌群失調(diào)。

預見性護理措施:①術前嚴格執(zhí)行各項術前準備,備皮時間盡量接近手術時間。②嚴格無菌操作,妥善固定引流管,保持引流通暢,避免引流液體逆流[3]。③保持傷口敷料干燥,發(fā)現(xiàn)引流液色和量異常、手術切口處漏液等疑似感染者應及時通知醫(yī)生進行處理。④保持呼吸道通暢,鼓勵清醒患者咳嗽排痰,定時翻身叩背。必要時給予霧化吸入以利于痰液的稀釋與排出。對使用機械輔助呼吸或氣管切開的患者加強呼吸道濕化,給予0.45%生理鹽水氣管內(nèi)持續(xù)泵人,并適時吸痰[4]。氣管切開后內(nèi)套管每4～8 h清洗消毒1次,保持室內(nèi)適當?shù)臏囟?、濕?紫外線消毒病室2～3次/d。⑤嚴密觀察患者的體溫變化,如術后體溫持續(xù)不退或體溫下降后又逐漸回升、痰液增多,尤其伴有心率、呼吸增快,應考慮肺部感染的可能。對已感染者做痰培養(yǎng)加藥敏試驗,選擇敏感抗生素治療。⑥留置導尿管一般不超過2周,并定時夾管,訓練膀胱定時排尿功能。⑦長期留置尿管者予會陰護理,必要時給予膀胱沖洗,每周更換抗返流引流袋。病情許可時,鼓勵患者多飲水1 500 mL/d左右[5],以自然沖洗膀胱。⑧給患者補充營養(yǎng),提高機體抵抗力。

2.3 消化道出血

常見原因:應激性潰瘍;急性胃黏膜病變。

預見性護理措施:①昏迷患者盡早留置胃管,如病情穩(wěn)定,第3天可進食,初期以米湯等碳水化合物為主,適應后改牛奶、豆?jié){飲食,同時補充維生素A、K以保護胃黏膜。②給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)以增加熱量和蛋白質(zhì)的攝入,減少體液丟失,糾正負氮平衡,防止應激性潰瘍。膳食應以從低濃度、小劑量、低流量逐日增加且患者耐受為原則。③嚴密觀察病情,注意有無活動性出血傾向。每次鼻飼前常規(guī)抽取胃液,胃內(nèi)殘留量大于150 mL則暫停鼻飼[6],觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及顏色,并注意大便顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時送檢。如已確診為消化道出血,應密切觀察血壓及心率的變化,患者取平臥位,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,同時給患者禁食、胃腸減壓,并迅速建立靜脈通路,及時使用止血藥等。

2.4 中樞性高熱

常見原因:丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞受損,腦水腫間接影響體溫調(diào)節(jié)中樞,合并顱內(nèi)感染。

預見性護理措施:①患者身上蓋以薄床單代替棉被,衣物潮濕及時更換,頭部置冰袋、冰帽或使用顱腦降溫治療儀,根據(jù)醫(yī)囑溫水擦浴或使用降溫毯降溫等。體溫過高可使用冬眠療法。②在使用藥物降溫時,密切觀察病情變化。

2.5 應激性高血糖

常見原因:主要因為術后應激反應致血糖升高,高血糖不僅損傷血管內(nèi)皮,還可引起非酮癥高滲性糖尿病昏迷,同時加重高血壓腦出血的昏迷程度。

預見性護理措施:①重視血糖的監(jiān)測,當血糖>10 mmol/L時,應及時治療,輸平衡液、生理鹽水,輸葡萄糖液時應加入小劑量胰島素。②持續(xù)監(jiān)測血糖指標,控制血糖在(7.8±0.5)mmoL以下,防止發(fā)生低血糖反應[7],同時注意防止電解質(zhì)紊亂。

2.6 深靜脈血栓

常見原因:患者肢體偏癱,長期臥床,導致肢體血運減弱;長期深靜脈置管留置;在偏癱側肌體進行深靜脈輸液。

預見性護理措施:①盡量避免下肢深靜脈穿刺,尤其避免在偏癱側肢體。②深靜脈留置者更換敷貼1～2次/周,有污染時及時更換,并注意觀察局部有無紅腫、有無回血及肢端血運情況,發(fā)現(xiàn)異常及時拔除,必要時作導管培養(yǎng)。③肢體偏癱者在生命體征穩(wěn)定后,定時予肢體功能鍛煉。股靜脈置管時要經(jīng)常活動雙下肢,3～4次/d,15～30 min/次[8],有條件者行氣壓治療1～2次/d。

2.7 壓瘡

常見原因:患者臥床過久、長時間不變更體位、肢體癱瘓,皮膚抵抗力低下,大小便失禁或伴有糖尿病,頭部冰帽的使用、氣管插管等均可使皮膚粘膜受損。本組患者發(fā)生一、二期壓瘡2例次,會陰部濕疹2例次。

預見性護理措施:①定時幫助患者翻身叩背,觀察局部受壓情況,每天溫水擦浴,會陰護理2～3次,對大小便失禁者及時予擦洗干凈,保持床單位清潔干燥。②加強床頭交接班制度,對肢體癱瘓的患者采用“良肢位”擺放,每日行肢體功能鍛煉,促進肢體的血液循環(huán)。③頭部使用冰帽者及時更換毛巾并保護好雙耳,局部使用支具者墊好保護墊。④使用氣墊床或氣圈等減壓用具,必要時使用減壓貼保護骨骼隆突處。

3 小 結

提高高血壓腦出血患者的治愈率、改善預后,關鍵在于早期預防積壓治療各種顱內(nèi)外并發(fā)癥,防止各并發(fā)癥相互疊加而加重病情[9-11]。因此要求護理人員要以堅實的理論知識、高度的責任感和較高的預見性嚴密監(jiān)測患者病情變化,實施正確有效的護理措施,最大限度地避免、減少或消除并發(fā)癥誘因,提高手術成功率。

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[3]劉榮仡,劉文英,馬 林.高血壓性顱內(nèi)出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術后護理[J].護理研究,2007,21(12C):3332.

[4]王保平.急性腦血管病并發(fā)肺部感染108例臨床分析[J].疑難病雜志,2002,1(2):83.

[5]陳桂玉.急性腦出血患者并發(fā)癥的分析及護理[J].中外醫(yī)療,2008,10(28):35.

[6]莫?；?危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因預防2例[J].實用護理雜志,2003,19(8):66.

[7]王衛(wèi)青,蔣曉嫻.高血壓腦出血術后并發(fā)肺部感染的原因及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(1):37.

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[9]王衛(wèi)青,蔣曉嫻.高血壓腦出血術后并發(fā)肺部感染的原因及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2009,5(1):37.

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