張月紅,陳玉玲,徐 玲

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京,210002)

腦彌漫性軸索損傷(DAI)是頭部在特殊的外力機制作用下,腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的系列病理生理變化[1]。DAI患者傷后病情危重、昏迷時間長、缺乏有效的治療措施、傷殘率和病死率高。隨著社會的進步,交通工具不斷更新,交通意外的發(fā)生率也在不斷升高,這其中DAI的患者也在不斷增多,而這類患者大多有多發(fā)傷,病情較重,給疾病的治療帶來了更大的困難。本科收治了1例合并有多發(fā)傷的彌漫性軸索損傷患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男,47歲,在車禍中至頭、胸部外傷,當即昏迷,急診送當?shù)蒯t(yī)院,查體示昏迷,血壓下降,瞳孔縮小(直徑2 mm),對光反應(yīng)消失,查頭顱CT未見明顯出血灶,胸腹CT示雙側(cè)胸腔大量血胸,肋骨骨折,背部大面積挫傷灶,急診行剖胸探查術(shù),術(shù)中見右側(cè)膈肌破裂,肝臟膈面撕裂,肺裂傷,清除血液2 400～2 500 mL,行右側(cè)膈疝修補術(shù),肝臟修補術(shù),肺修補術(shù),放置胸腔閉式引流管并行氣管切開術(shù)。術(shù)后30 min發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)雙瞳孔散大,對光反應(yīng)消失,給予對癥處理后復(fù)查CT示基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)腦室頂后部散在小出血灶,胸部CT示雙側(cè)胸腔積液,背部大片皮膚挫傷灶破潰加重,持續(xù)高熱。初步診斷為彌漫性軸索損傷、雙側(cè)胸腔積液、膈肌、肝臟、肺修補術(shù)后。

入院后給予抗感染、止血、補液、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、亞低溫治療、霧化吸入、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療,并行胸部切口、背部挫傷灶分泌物及痰液的細菌培養(yǎng)加藥敏試驗,同時注意電解質(zhì)的變化和血糖的控制。經(jīng)過1個月的治療患者病情平穩(wěn)癥狀好轉(zhuǎn)。3個月后復(fù)查CT無明顯異常,意識較前有所恢復(fù),格拉斯哥(GCS)評分為12分,血糖正常,皮膚完整。

2 護 理

2.1 病情觀察

定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,如血壓升高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢,多提示顱內(nèi)壓增高。該患者有胸部外傷,若出現(xiàn)進行性呼吸困難,呼吸增快,一般吸氧方法不能糾正,在排除慢性肺部疾病和左心衰竭的情況下應(yīng)考慮可能并發(fā)創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征[2]。該患者曾行肝臟、肺的修補術(shù)如早期出現(xiàn)血壓下降、呼吸增快、脈搏細弱,也可有手術(shù)臟器出血的可能。該患者昏迷時間長,通過GCS昏迷指數(shù)計分法,定時觀察,反復(fù)對比來判斷和評估患者的意識狀況。瞳孔的觀察在于及時發(fā)現(xiàn)腦疝的發(fā)生,注意瞳孔是否等大,對光反應(yīng),同時觀察是否伴有生命體征及意識的變化。

2.2 體位護理

DAI初期患者有不同程度的腦水腫,給予抬高床頭15°～30°,因患者行氣管切開術(shù),將枕頭稍往肩下,以保持呼吸道通暢。該患者曾行肺部手術(shù)并放置胸腔閉式引流,因此,翻身時都給予健側(cè)或平臥位。

2.3 亞低溫治療的護理

亞低溫治療能夠降低腦耗氧量,維持正常腦血流和細胞能量代謝,減少乳酸蓄積,不但能減少顱腦創(chuàng)傷后的病理損害程度,而且能促進神經(jīng)功能恢復(fù),及時應(yīng)用冬眠低溫療法已成為目前治療DAI的臨床首選的治療方案[3]。①在治療過程中嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能,若亞低溫治療有效,患者表現(xiàn)為微循環(huán)改善,肢端溫暖、面色紅潤、血壓正常、脈搏有力[4]。心率偏慢低于60次/min,患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、肢端發(fā)紺,說明微循環(huán)障礙,冬眠過深或體溫過低,應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖。該患者在使用冬眠2 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動等現(xiàn)象,考慮冬眠不夠,立即調(diào)整用藥量,效果佳。②治療過程中定時觀察機器工作情況,管道是否扭曲,肛溫傳感器是否有脫落,冰毯是否在工作狀態(tài)。③冰毯放在身下時,以整個背部為佳,但其上應(yīng)覆蓋一層中單,避免直接接觸皮膚,防凍傷。為防止患者背部挫傷灶的愈合,在冰毯上覆蓋一層尿墊。尿墊較柔軟、不易滲水、薄而不會影響降溫效果。④該患者治療15 d后采取自然復(fù)溫法復(fù)溫,即停止亞低溫治療后使患者每4 h復(fù)溫1℃,在12 h以上恢復(fù)至37℃,復(fù)溫的目標為中心體溫不超過37℃。先將冰毯設(shè)置為36～37℃,讓體溫自然恢復(fù),逐漸減少至停用冬眠藥物,避免突然停用,以防出現(xiàn)腦水腫和細菌活性突增而發(fā)生重度感染。

2.4 血糖的監(jiān)測及護理

重型顱腦損傷(GCS評分≤8分)患者傷后24 h內(nèi)55.4%～77.64%都有血糖升高現(xiàn)象,其病死率為48.53%[5]。血糖的升高會加重腦損害,并影響中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。該患者也出現(xiàn)了空腹血糖高至18 mmol/L,給予胰島素50 U加入50 mL生理鹽水中持續(xù)靜脈泵入,在此過程中應(yīng)注意以下幾點:①動態(tài)血糖監(jiān)測。該患者GCS評分為5分,<8分,在靜脈應(yīng)用胰島素初期每2 h監(jiān)測末梢血糖1次,并根據(jù)血糖及時調(diào)整胰島素用量,如病情及血糖變化快且不穩(wěn)定時每30～60 min監(jiān)測1次,待病情好轉(zhuǎn),血糖穩(wěn)定后改為每8～12 h監(jiān)測1次,直到最后停用胰島素且清晨空腹靜脈血糖連續(xù)2次正常。②及時發(fā)現(xiàn)胰島素處理的不良反應(yīng)。胰島素治療過程中密切觀察患者的生命體征,應(yīng)警惕高滲性昏迷的發(fā)生或低血糖的可能。如治療過程中,發(fā)現(xiàn)患者多汗、面色蒼白、呼吸不規(guī)則、血壓下降、心動過速等情況,首先考慮低血糖,應(yīng)立即停用胰島素,糾正低血糖。該患者在治療過程中未出現(xiàn)此現(xiàn)象。③飲食護理。胰島素治療過程中飲食的配合是必須的。因DAI患者機體處于高分解代謝狀態(tài)下,在控制總熱量的前提下給予足夠的營養(yǎng),以降低血糖,盡量減少胰島素的用量。該患者早期血糖波動較大,給予瑞代1 000 mL持續(xù)24 h維持,后期血糖基本穩(wěn)定,請營養(yǎng)科制作富含維生素的低糖流質(zhì)飲食。

2.5 氣道護理

將該患者安置在單獨的監(jiān)護房間,并加強房間的空氣消毒及地面消毒液擦拭。給予2次/d的氣管切開處護理,保持氣管切口處周圍皮膚清潔、干燥,切口紗布若有污染及時更換。及時處理氣管內(nèi)分泌物和殘留的嘔吐物,不定時給予翻身、叩背以利痰液排出。該患者合并多發(fā)傷,應(yīng)排除前顱凹骨折,否則不可從鼻腔吸痰。密切掌握吸痰指征,因為不必要的刺激反而使氣道分泌物增多,若患者有咳嗽、肺部聽診有痰鳴音、脈氧下降,則需吸痰[6]。注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和粘稠度,并及時行痰液的細菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。該患者痰液培養(yǎng)早期有金黃色葡萄球菌感染,后來復(fù)查有肺炎克雷伯菌感染,據(jù)此及時調(diào)整了抗生素治療,肺部感染很快得到了控制。

2.6 胸腔閉式引流管的護理

保持管道的密閉和無菌:該患者在更換管道和外出檢查時,均采取無齒鉗雙向夾管,以防空氣進入,若為有齒鉗必須用紗布包裹,以防夾破引流管。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥,一旦滲濕及時更換,并嚴格無菌操作。該患者胸壁引流口處有膿性分泌物,給予了分泌物細菌培養(yǎng),并給予對癥處理,效果佳。

保持引流管通暢:隨時檢查引流管有無打折、扭曲、受壓、阻塞、脫出等原因造成的引流不暢;術(shù)后早期采取每30～60 min擠捏管道1次,以避免血塊堵塞胸管。

觀察和記錄:觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,并準確記錄,如有異常及時通知醫(yī)生處理,該患者未出現(xiàn)引流液的異常。

意外處理:該患者早期躁動出現(xiàn)1次脫管,立即通知醫(yī)生并用手捏緊皮膚,消毒后給予凡士林紗布封閉傷口,協(xié)助醫(yī)生進一步處理,未發(fā)生嚴重后果。如出現(xiàn)水封瓶破裂,立即用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管,按無菌操作更換整個裝置。如水封瓶內(nèi)水突然減少,要查找原因,是否瓶裂、漏或接錯管道。

2.7 皮膚的護理

該患者背部皮膚大面積挫傷灶有結(jié)痂、化膿、潰瘍,胸壁引流口處皮膚也有化膿現(xiàn)象,對兩處分泌物做了細菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)有肺炎克雷伯菌的感染。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果,首先,去除背部黑痂及潰爛的皮膚,清除胸壁引流口膿液,然后,給予慶大霉素40萬U加入生理鹽水500 mL中局部濕敷,3次/d[7]。同時配合靜脈用藥,每日換藥,翻身時避免壓迫傷口。出院時患者皮膚潰瘍愈合,無滲出。

2.8 健康教育

該患者病情重,病程長,生活無法自理需要家屬長期照顧,所以對患者家屬的健康教育非常重要。①本科此類病例較多,經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)很好。通過病例的介紹,家屬對患者的恢復(fù)樹立起信心。②給患者聽一些輕松、明快的音樂,加強肢體功能鍛煉并教會家屬正確的功能鍛煉的方法。③給予高蛋白、高熱量、高維生素、低糖飲食以增加機體抵抗力,促進愈合,有利于功能恢復(fù),并教會家屬鼻飼的方法。④避免感冒,室內(nèi)經(jīng)常通風換氣,保持空氣新鮮,注意個人衛(wèi)生。⑤告知家屬加強翻身,動作輕柔,避免壓瘡的發(fā)生,并指導(dǎo)其正確的翻身方法。

[1]王漢東,段國升,譚啟富,等.彌漫性軸索損傷早期超微結(jié)構(gòu)改變[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16:41.

[2]張 麗,文 卉.創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征的防治和護理[J].護士進修雜志,2002,7(1):25.

[3]崔永勝.腦彌漫性軸索損傷臨床特點及治療分析[J].河北醫(yī)藥,2010,32(2):142-143.

[4]王 軍,常 紅.亞低溫治療重型顱腦損傷的新進展及監(jiān)護[J].中國實用護理雜志,2004,20(10):51.

[5]漆 建.重型顱腦損傷后高血糖與預(yù)后的關(guān)系[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2003,2(1):25.

[6]呂淑華.氣道管理的護理[J].實用護理雜志,2001,17(2):38.

[7]許宗嚴,李 頻,邱莉霞.肺炎克雷伯桿菌致皮膚感染 1例[J].中國皮膚性病學雜志,2009,23(5):310.