桑 燕,李春栩

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院老年科,江蘇揚州,225001)

氣管切開術(shù)是通過適當(dāng)大小的套管插入氣管,患者可以直接經(jīng)套管呼吸或借呼吸機輔助呼吸,以解除或預(yù)防氣管阻塞所引起的呼吸困難或窒息,是進行急救和呼吸監(jiān)護,保證患者氣道暢通的最有效的方法之一[1]。但對長期氣管切開的患者而言,由于氣道直接向外開放,如不注意護理,易發(fā)生下呼吸道感染和機械通氣相關(guān)性肺炎[2]。因此,長期氣管切開后的護理是減輕危重患者身心痛苦的重要措施。

1 臨床資料

2008年10月～2010年10月本科共收治長期氣管切開患者46例,均為反復(fù)辦理出入院,年齡82～95歲,男性,其中急性腦出血 18例,多發(fā)性腦梗死16例,其它12例。通過嚴(yán)格、有效、細(xì)致的護理,如病室管理、氣道濕化護理、內(nèi)套管的消毒、吸痰護理等,46例長期氣管切開患者除3例死亡,1例轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療外,無1例因為護理不當(dāng)而出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 心理護理

適時做好心理護理,耐心解釋病情,體諒患者心情,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得他們的主動配合極為重要。術(shù)前做好全面解釋指導(dǎo)工作,讓患者及家屬了解疾病的發(fā)展過程。術(shù)后避免不必要的打擾,把噪音、光線等外界刺激降到最低程度,以減輕患者的煩躁、恐懼心理。采取適宜的交流方式,增加與患者及家屬的溝通。

2.2 一般護理

病室管理:病室定時通風(fēng),經(jīng)常擦拭地面,避免在病室內(nèi)吸煙、進食氣味較重的食物,保持病室清潔、濕潤、空氣清新,室內(nèi)溫度應(yīng)在 22～25℃,相對濕度在80%～90%,要注意氣道濕化,避免產(chǎn)生氣道干燥,纖毛運動障礙,痰痂形成阻塞氣道[3]。有條件者置于單人病房,病房每日用紫外線消毒,物品皆用消毒液擦拭,對探視人員予以限制,預(yù)防交叉感染。

保持正確的體位:注意氣管切開時及氣管切開后的體位,尤其是對氣管造口較低的患者,經(jīng)常調(diào)整體位[4],如果體位不當(dāng),套管可能會壓迫、摩擦氣管,引起管壁的缺血、壞死。因此患者在平臥時,床頭應(yīng)抬高10°～15°。吸痰時最好取去枕仰臥位,使頸部舒展利于呼吸。督促并協(xié)助患者經(jīng)常變換體位,每2h翻身、叩背 1次,叩背時手指并攏呈空心狀,從胸廓下部向上,左右兩側(cè)各叩3～5下,以有效振動支氣管,促進痰液排出,預(yù)防并發(fā)癥。

營養(yǎng)護理:長期氣管切開的患者由于吞咽問題及食欲下降,極易發(fā)生誤吸及營養(yǎng)不良,應(yīng)盡早給予鼻飼飲食,有效地安排鼻飼時間,防止胃內(nèi)容物返流。注射器灌注時,應(yīng)先把氣管內(nèi)痰吸干凈,以免鼻飼過程中痰液刺激咳嗽引起嘔吐,造成窒息。灌注前先回抽,證明胃管在胃內(nèi)再注入,灌注量不超過 200 mL/次,速度宜慢,灌注 30 min內(nèi)不宜搬動患者。

口腔護理:患者長期氣管切開后,由于留置胃管,不通過口腔進食,細(xì)菌可在口腔內(nèi)繁殖,引起局部炎性反應(yīng)而導(dǎo)致全身感染。因此,必須加強口腔護理,2次/d,有真菌感染時,可用0.25%碳酸氫鈉溶液或制霉菌素。

2.3 管道護理

常規(guī)護理:床邊備吸引器、氧氣和氣管切開護理盤(紗布、吸痰管、濕化液)。氣管切開套管用系帶固定牢靠,固定帶一般均系死結(jié),經(jīng)常調(diào)節(jié)外套管松緊度,以容留一指為宜,1周更換1次系帶,污染時隨時更換。對不合作、不清醒的患者給予約束帶約束。

切口護理:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,保持切口敷料清潔干燥 ,根據(jù)分泌物多少、敷料清潔程度決定換藥次數(shù),切口處用碘伏清洗消毒,及時清除套管內(nèi)的分泌物。管口以生理鹽水濕化的雙層紗布覆蓋,更換2～3次/d,防止空氣中塵埃和細(xì)菌進入氣道。

內(nèi)套管消毒:內(nèi)套管的消毒是預(yù)防局部感染及肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前本科采用的是高壓蒸氣滅菌法消毒,效果最可靠。其它還有環(huán)氧乙烷消毒法、煮沸消毒法、2%戊二醛液浸泡法,為臨床提供了便捷的消毒方法。為保持內(nèi)套管通暢,每6h更換1次,塑料套管 1～2個月更換1次,并有書面記錄。

2.4 氣道濕化

患者長期氣管切開后,空氣直接經(jīng)氣管套管進入下呼吸道,失去了對空氣的濕化和溫化作用,丟失水分可達(dá)800 mL/d,導(dǎo)致氣道粘膜干燥,使分泌物結(jié)痂,堵塞呼吸道,因此要進行氣道濕化,補充氣道丟失的水分,防止氣道干燥。

濕化方法:采用氣管內(nèi)滴藥。根據(jù)醫(yī)囑每天配置氣管內(nèi)滴藥,用注射器將濕化液沿套管內(nèi)壁滴入,2～5 mL/次,1次/2 h。持續(xù)氣道濕化:方法是將濕化液同靜脈輸液裝置一樣安裝于輸液泵,剪去頭皮針針頭,將其置于氣管套管內(nèi)3～5 cm,彎曲并固定,滴注速度6～8 mL/h,滴注時需注意保持無菌,24 h更換。面罩霧化吸入:霧化吸入最好選擇坐位,利于吸入藥液到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡,意識模糊、呼吸無力者床頭抬高30°,使膈肌下降,霧化吸入后輕拍背協(xié)助排痰。

濕化液的選擇:選擇0.45%氯化鈉溶液,濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因為生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快,鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài),易引起肺水腫,不利于氣體交換。濕化液應(yīng)以低滲鹽水為標(biāo)準(zhǔn),用輸液泵持續(xù)滴入0.45%的氯化鈉溶液使氣道處于近似生理濕化狀態(tài),對氣道無刺激作用,充分改善人工氣道的濕化環(huán)境,有利于痰液的稀釋與排出[5-6]。因此,本科室采用0.45%的氯化鈉溶液作為濕化液,其配置方法為0.9%氯化鈉溶液50 mL+滅菌溶液50 mL或蒸餾水即為0.45%氯化鈉溶液100 mL。

濕化效果評價:濕化滿意-痰液稀薄,能順利吸出或咳出;導(dǎo)管內(nèi)無痰栓;聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。濕化過度-痰液過度稀薄,需不斷吸出;聽診氣管內(nèi)痰鳴音多;患者頻繁咳嗽,煩躁不安、人機對抗;可出現(xiàn)缺氧性紫紺,脈氧飽和度下降及心率、血壓改變。濕化不足-痰液粘稠,不易吸引或咳出;需不斷吸引;聽診氣管內(nèi)有干鳴音;導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂;患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁及脈氧飽和度下降。

2.5 吸痰護理

吸痰指征:適時吸痰是保持呼吸道通暢、確保機械通氣的關(guān)鍵。通過觀察呼吸、血氧飽和度、痰鳴音、咳嗽動作等確定適時吸痰的時間。除上述觀察外,還應(yīng)注意在霧化吸入后進行吸痰,在非緊急情況下,應(yīng)選擇餐前15 min徹底吸痰,進餐中或餐后30 min內(nèi)避免吸痰,防止胃內(nèi)容物反流。

吸痰管及負(fù)壓的選擇:操作前應(yīng)選好合適的吸痰管及負(fù)壓,注意既要避免過大的吸痰管,壓力過高帶來氣管內(nèi)壁損傷及肺不張,又要避免過小的吸痰管,壓力過低導(dǎo)致不能有效地清除分泌物,過于頻繁的吸痰會加重氣道損傷。一般吸痰管應(yīng)選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/3～1/2帶側(cè)孔的硅膠管,負(fù)壓應(yīng)在80～200 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)?，F(xiàn)臨床多采用一次性吸痰管。

吸痰前后的給氧:吸痰可引起低氧血癥、心率失常、低血壓的發(fā)生,故吸痰前后的2～3 min內(nèi)均應(yīng)給予預(yù)增氧。呼吸機患者按增氧鍵,自動增氧3 min,吸氧患者加大氧流量。

感染的預(yù)防:吸痰增加了感染的危險,每次吸痰必須嚴(yán)格無菌操作,吸痰前應(yīng)洗手、戴消毒手套、口罩、吸痰管要求一用一更換,吸痰液每天更換,并保持無菌。

吸痰時間的控制:每次吸痰時間應(yīng)在8～15 s結(jié)束,間隔數(shù)秒,每次吸痰操作次數(shù)不能超過3次,以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。

[1]解 穎.氣管感染的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,2003,15(4):176.

[2]趙吉祥,王 華.氣管切開術(shù)后一次性堵管的體會[J].護士進修雜志,2004,11(6):12.

[3]田勇泉,孫愛華,金春順,等.耳鼻喉頭頸外科[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:230.

[4]張慶峰,秦文非,劉仁和.氣管切開術(shù)后無名動脈破裂大出血五例報告[J].臨床耳鼻喉科雜志,2003,7(2):99.

[5]武淑萍,陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少人工氣道并發(fā)癥的作用[J].中華護理雜志,2003,38(3):193.

[6]姚燕紅,吳立峰,蘇紅栗,等.人工氣道患者痰痂形成的因素分析及護理[J].護士進修雜志,2003,18(9):847.