蘇 悅,尹香花

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

婦科腹腔鏡技術(shù)發(fā)展到今天,很多醫(yī)院的婦科都已經(jīng)開展了腹腔鏡手術(shù),在國(guó)內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)水平領(lǐng)先的醫(yī)院甚至已基本取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)需要術(shù)者有扎實(shí)的開腹手術(shù)基礎(chǔ),還需要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),腹腔鏡手術(shù)覆蓋的范圍也由起初的附件手術(shù)逐步發(fā)展到腹腔鏡下子宮切除術(shù)、宮頸癌根治性手術(shù)等復(fù)雜的手術(shù),手術(shù)難度的增加,使得在手術(shù)中、手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)李光儀報(bào)道:婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥其中主要是膀胱和輸尿管泌尿系統(tǒng)的損傷[1]。為了提高腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍、改善手術(shù)效果和減少手術(shù)并發(fā)癥,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡器械也在不斷改進(jìn)。舉宮杯是近幾年新興的腹腔鏡器械之一,多見報(bào)道其用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中。作者發(fā)現(xiàn),只要靈活運(yùn)用舉宮杯,它在多種婦科腹腔鏡手術(shù)中均可發(fā)揮其獨(dú)到的作用,現(xiàn)將作者的使用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2010年10月作者使用舉宮杯進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)共180例,手術(shù)類型包括腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下復(fù)雜的卵巢囊腫剔除術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診治術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、次廣泛和廣泛性子宮切除術(shù)等,所有病例均有明確的手術(shù)指征,手術(shù)前排除腹腔鏡禁忌證。

1.2 方法

手術(shù)器械:舉宮杯為杭州桐廬優(yōu)勢(shì)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的DC型杯型舉宮器械,包括:5 mm中央導(dǎo)桿,宮頸固定器,大、中、小號(hào)穹窿杯,固定穹窿杯的手柄,宮頸固定器等。

使用方法:放置舉宮杯前要用探針探明宮腔大小,并將中央導(dǎo)桿調(diào)節(jié)至相應(yīng)的刻度,并結(jié)合患者陰道的松緊度選擇合適的穹窿杯,安裝好舉宮杯后,用石蠟油潤(rùn)滑穹窿杯,陰道拉鉤暴露宮頸,先將中央導(dǎo)桿沿子宮的方向緩慢置入宮腔,在穹窿杯接近宮頸的時(shí)候開始順時(shí)針旋轉(zhuǎn)舉宮杯,可將穹窿杯中央的宮頸固定器旋入宮頸管內(nèi),起到輔助固定的作用。為避免子宮穿孔或其他損傷,最好在腹腔鏡直視下放置舉宮杯。

2 使用效果

在使用舉宮杯輔助180例不同類型的婦科腹腔鏡手術(shù)中,作者發(fā)現(xiàn)舉宮杯具有傳統(tǒng)舉宮器不可代替的優(yōu)勢(shì),并使得腹腔鏡手術(shù)中常見的一些困難步驟簡(jiǎn)易化,減少甚至避免副損傷,現(xiàn)將手術(shù)的效果分別總結(jié)如下。

2.1 在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中

在陰道內(nèi)放置舉宮杯,將陰道穹窿頂起,可以清楚顯示主韌帶和子宮骶骨韌帶與宮頸的關(guān)系,準(zhǔn)確切斷韌帶與宮頸的連接處,并可參照舉宮杯的杯緣來(lái)決定處理主韌帶的位置,不會(huì)出現(xiàn)主韌帶過度處理而增加損傷輸尿管的機(jī)會(huì),也不會(huì)出現(xiàn)主韌帶處理不到位使得切開穹窿困難的問題。舉宮杯與陰道穹窿頂部充分接觸,穹窿部指示點(diǎn)明確,可保證環(huán)切陰道沿穹窿部順利完成,年輕女性可以保留足夠長(zhǎng)的陰道。此外,舉宮杯與陰道壁充分接觸,可以防止切開穹窿時(shí)CO2氣體泄漏,切開穹窿時(shí)左右擺動(dòng)子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵,也是避免膀胱及輸尿管損傷的關(guān)鍵。

2.2 在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)中

在打開膀胱反折腹膜后,使用舉宮杯可使膀胱和陰道前壁之間張力增加,推膀胱時(shí)下方有力量支撐,易于操作并減少出血,且陰道穹窿部擴(kuò)張,對(duì)血管有壓迫止血的作用,使得下推膀胱的手術(shù)步驟耗時(shí)短,出血少。術(shù)者可以貼著舉宮杯將膀胱充分下推,這樣在進(jìn)行陰式手術(shù)時(shí),打開膀胱陰道間隙方便快捷,在陰式步驟中上推膀胱這一步驟簡(jiǎn)易化。

2.3 在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中

腹腔鏡下子宮剔除術(shù)的難點(diǎn)之一是剔除位于子宮峽部的肌瘤,手術(shù)困難主要有3個(gè)原因:位置較低,手術(shù)視野欠佳;容易損傷膀胱;容易損傷子宮血管。使用舉宮杯可以使得陰道穹窿飽滿,充分的上舉可以使得峽部肌瘤位置上移,提供類似宮體部肌瘤的手術(shù)視野,使手術(shù)難度降低。必要時(shí)可沿著穹窿杯邊緣,打開部分膀胱宮頸間隙,將膀胱與峽部肌瘤分離,從而避免膀胱的損傷。

2.4 腹腔鏡下盆腔粘連分離術(shù)中

在有盆腔粘連時(shí),使用舉宮杯后,控制子宮的位置更到位,且子宮下段及陰道后穹窿有舉宮杯的支撐,方便尋找界限,分離粘連,尤其有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí),舉宮杯可以使子宮直腸陷凹部位凸出,便于分離粘連時(shí)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu),并降低手術(shù)難度。

2.5 在腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)中

廣泛性子宮切除術(shù)中,需切除3 cm的陰道、宮旁3 cm的組織以及3 cm的骶韌帶,貼著舉宮杯的表面逐步下推膀胱時(shí),舉宮杯能夠顯示穹窿的位置,所以可以清晰的判斷陰道的長(zhǎng)度,以決定下推膀胱的深度。對(duì)于宮頸癌Ib期～I(xiàn)Ia期患者,陰道壁往往有血管充盈,而舉宮杯使得陰道壁擴(kuò)張,壓迫血管,暴露清晰的同時(shí)也減少了術(shù)中出血。環(huán)切陰道時(shí),因切除位置比較深,在陰道壁保持張力的狀態(tài)下更方便操作。

3 結(jié) 果

所有病例均在腹腔鏡下完成,無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹,未發(fā)生膀胱損傷、輸尿管、直腸等損傷。所有患者均在術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診,無(wú)1例出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)瘺。

4 討 論

以微創(chuàng)手術(shù)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)是婦科發(fā)展的必然趨勢(shì),腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的區(qū)別之一就是它需要實(shí)用并能易化手術(shù)步驟,減少手術(shù)創(chuàng)傷的器械。由于術(shù)者不能進(jìn)行直視下的手術(shù)操作,視覺和觸覺的差異增加了手術(shù)的難度,所以能幫助辨別盆腔解剖指示點(diǎn)的腹腔鏡器械,對(duì)手術(shù)有很大的幫助。本科從2009年2月開始使用舉宮杯,起初僅僅運(yùn)用于腹腔鏡下子宮切除手術(shù)中,后來(lái)隨著對(duì)其特性的熟悉和挖掘,發(fā)現(xiàn)它在不同的腹腔鏡手術(shù)中均能發(fā)揮優(yōu)良的效果。

傳統(tǒng)的簡(jiǎn)易舉宮器只能起到控制子宮方向的作用,在使用的過程中常會(huì)暴露以下缺點(diǎn):①受患者宮頸條件制約,舉宮器固定不牢靠,有時(shí)因?yàn)榛颊邔m頸管比較短,術(shù)中改變方向時(shí)會(huì)自行脫落,對(duì)于宮頸有炎癥的患者會(huì)加重患者宮頸的創(chuàng)傷。②不能顯示出穹窿的位置,影響下推膀胱時(shí)的速度,界限辨別困難,增加出血的機(jī)會(huì),存在膀胱損傷的隱患。③簡(jiǎn)易舉宮器本身的大小限制了手術(shù)適應(yīng)的范圍,宮腔過大或過小的,舉宮器則不能發(fā)揮良好的舉宮效果。

舉宮杯的穹窿杯口為斜形橢圓設(shè)計(jì),符合陰道的解剖特點(diǎn),使舉宮杯與陰道穹窿貼合更完美;穹窿杯根據(jù)外徑的大小分為大、中、小號(hào),以適應(yīng)不同直徑的宮頸和陰道穹窿。放置舉宮杯前先以探針探宮腔深度來(lái)調(diào)節(jié)中央導(dǎo)桿露出杯緣的長(zhǎng)度,以保證中央導(dǎo)桿的頂端始終位于子宮腔的底部,并根據(jù)患者宮頸的直徑和陰道的松弛度以選擇合適的穹窿杯型號(hào),過大和過小都不適宜,合理的放置后,可以充分上舉子宮,暴露穹窿,宮旁組織飽滿,提供良好的手術(shù)野。舉宮者要注意辨別操縱桿上的標(biāo)識(shí),保證穹窿杯的斜面與陰道后穹窿貼合。

在不同的婦科腹腔鏡手術(shù)中,由于女性內(nèi)生殖器和泌尿系統(tǒng)密切的解剖關(guān)系,輸尿管和膀胱在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率最高,輸尿管的損傷多發(fā)生在子宮動(dòng)脈下方至輸尿管進(jìn)入膀胱處,損傷的原因主要是因?yàn)榻馄蕦哟尾磺?導(dǎo)致輸尿管的電凝損傷、誤扎、電切[2],婦科腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥主要多發(fā)于以下的手術(shù)步驟中:分離膀胱宮頸間隙時(shí)、處理主骶韌帶時(shí)、分離盆腔粘連時(shí)、處理子宮直腸陷凹異位灶等。經(jīng)過多例手術(shù)實(shí)踐后,作者發(fā)現(xiàn)舉宮杯在上述易發(fā)生損傷的手術(shù)步驟中均能發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)越性。有學(xué)者認(rèn)為,舉宮杯不宜在廣泛性子宮切除術(shù)中使用,因?yàn)樾g(shù)中要切除宮旁3 cm組織,而舉宮杯使得穹窿充分?jǐn)U張,宮旁間隙變小而影響操作。作者認(rèn)為,因?yàn)榕e宮杯能夠最大限度的操控子宮的方向,在處理宮旁組織時(shí),完全可以給術(shù)者提供足夠的視野和操作空間,操縱舉宮杯者與術(shù)者默契的配合也是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

使用舉宮杯進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù),是一個(gè)非常好的手術(shù)器械,值得推廣使用。掌握其特點(diǎn)并充分發(fā)揮可使手術(shù)步驟簡(jiǎn)化,減少副損傷,優(yōu)化手術(shù)效果,其優(yōu)越性是傳統(tǒng)舉宮器所不能替代的。合理的安裝和放置,以及術(shù)中控制力道和方向是發(fā)揮舉宮杯的功效的關(guān)鍵。

[1] 李光儀,陳露詩(shī),尚慧玲.腹腔鏡下子宮切除術(shù)式的選擇和評(píng)價(jià)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(6):451.

[2] 李 斌.腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5:169.