馮明明,張文方,王慶元,孫萬日,郭勝利

(河南省南陽市中心醫(yī)院,河南南陽,473009)

膽囊結石是普外科臨床常見病,在我國的發(fā)病率為10%以上[1]。近年來,臨床上廣泛應用腹腔鏡膽囊切除術(LC)進行治療。本院成功應用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石患者55例,并取得較好的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

選擇2009年12月～2010年5月在本院就診的膽囊結石患者55例,其中男21例,女34例,年齡23～65歲,平均 43.6歲,病程 1個月 ～6年,平均2.4年。納入標準:①有癥狀或無癥狀的單發(fā)或多發(fā)膽囊結石;②術前B超測定膽囊收縮功能良好;③膽囊壁厚≤3 mm;④膽囊管通暢無結石嵌頓,膽總管下段無梗阻;⑤無癥狀患者如出現陶瓷膽囊,或膽囊結石超過3 cm,或伴有膽囊息肉>1 cm;⑥無急性梗阻性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥;⑦無上腹部手術史,無嚴重心、肺疾病及凝血功能障礙。

患者取仰臥位,在全麻下經臍下戳孔建立人工氣腹,成功后置入腹腔鏡觀察,探查是否有出血及腹內實質臟器意外穿刺傷,并檢查膽囊壁是否光滑,有無粘連及增厚,有無慢性炎癥性病變等。無明顯異常后,在腹腔鏡監(jiān)視下,確定膽囊底體表投影處,于右上腹肋緣下做2.0～3.5 cm的切口,切開腹壁,逐層深入至腹膜,暴露膽囊底,用電鉤在膽囊底做1.0～1.5 cm的切口,并根據結石大小可適當延長或縮短切口長度。于切口處縫置3針絲線,牽引膽囊并用止血鉗止血,抽出膽汁,接著沿膽囊底切口置入纖維膽道鏡,仔細觀察膽囊內壁病變及結石情況,以取石網籃取出結石。若結石較大,可適當擴大切口,并用取石鉗輕輕夾取;若探及膽囊息肉,可用活檢鉗夾取息肉,并立即送快速冰凍切片,確定息肉性質。取凈結石后,再次以膽道鏡探查膽囊內部,確定無結石、息肉,以及出血、損傷等殘留病變,并檢查膽囊開口是否有膽汁涌出,確保膽囊管通暢后,退出膽道鏡,以4-0可吸收線雙層間斷縫合膽囊切口,將膽囊回納入腹腔正常位置,縫合肋緣下切口,并再造氣腹,以腹腔鏡認真探查有無膽漏、出血、臟器損傷、腹腔積液等,確定無明顯異常后,排空氣腹,退出腹腔鏡,縫合臍下切口,結束手術。

術后予常規(guī)心電監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧,6～8 h后可根據情況下床活動,增加胃腸蠕動,24h后可恢復正常飲食。并靜脈滴注抗生3～5 d以抗感染,晨起頓服熊去氧膽酸片,150 mg/次,1次/d,連服3～6個月以輔助治療。術后1周、1個月、6個月、12個月分別復查腹部B超以監(jiān)測膽囊結石復發(fā)情況,并及時治療。

2 結 果

55例患者中,有1例為多發(fā)性膽囊壁間結石,術中未能全部清除,經與家屬溝通后,行腹腔鏡膽囊切除術,其余患者均成功完成保膽取石術,成功率為98.2%。2例患者合并有膽囊息肉,快速冰凍切片結果提示為良性。手術時間為35～82 min,平均(48.2±4.3)min;術中出血 9～25 mL,平均(13.3±2.5)mL;住院時間為3～6 d,平均(3.9±0.5)d。所有患者術后均未發(fā)生膽漏、出血、切口感染、腹瀉等并發(fā)癥,術后 B超復查,無結石殘留,且傷口愈合良好。術后1周、1個月、6個月、12個月復查 B超,均未發(fā)現復發(fā)膽囊結石患者,1例出現膽汁淤積,繼續(xù)以熊去氧膽酸片口服3～6個月后消失,1例出現膽囊底部局限性增厚,考慮為局部瘢痕粘連所致。

3 討 論

3.1 保留膽囊的重要性

有研究證明:LC術后并發(fā)癥往往影響患者的預后,如出血(包括膽囊動脈出血、肝床出血、門靜脈損傷出血等)、膽總管損傷、胃腸道損傷等,有些患者膽囊切除后,長期消化功能失調,十二指腸胃反流及胃-食管反流,甚至伴發(fā)膽總管結石、結腸癌[2-3]。宋向暉[4]經腹腔鏡行膽囊切除100例,與傳統(tǒng)開腹手術79例進行對比,統(tǒng)計并發(fā)癥情況,結果發(fā)現腹腔鏡術后腹腔出血3例,膽管損傷3例,膽管結石6例,腹膜炎 5例,切口感染5例,術后嘔吐6例,發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)開腹手術,分析考慮LC較傳統(tǒng)開腹手術對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大,因此并發(fā)癥較多。姜寶飛等[5]對腹腔鏡膽囊切除后近期再手術的35例老年患者進行分析,再手術的主要原因為:術后膽瘺、膽管損傷、遺漏消化道腫瘤、腹腔內出血、腹腔膿腫、腸管損傷等。因此LC雖然創(chuàng)傷小、療效佳,但術后并發(fā)癥以及膽囊切除后對人體生理功能的影響不容忽視。現在,越來越多的學者已意識到保膽的重要性,并已采取新型的內鏡技術進行保膽取石治療。如鄭文建等[6]采用腹腔鏡聯合膽道鏡對95例膽囊結石患者進行保膽取石,手術時間為35～85 min,并未發(fā)現漏膽、出血、感染等并發(fā)癥,術后隨訪3～6個月,無1例復發(fā)結石患者。

3.2 保膽取石術的臨床優(yōu)勢

本研究中,除1例多發(fā)性膽囊壁間結石患者轉行腹腔鏡膽囊切除術,其余患者均采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡成功完成保膽取石術,大大提高了手術成功率,且在切口長度2.0～3.5 cm、手術時間35～82 min,術中出血9～25 mL,住院時間3～6 d,均優(yōu)于以往報道中LC、小切口膽囊切除術(MC)、開腹膽囊切除術(OC)[7]。術中嚴格按照無損傷原則,在腹腔鏡聯合纖維膽道鏡的監(jiān)視下,以取石籃網準確套取結石,并將結石取盡,較單純腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術視野更直觀、更清晰,且纖維膽道鏡為軟性膽道鏡,末端可任意彎曲,并有照明設備,因此手術切口定位準確、器官暴露良好,有利于取盡結石及切口縫合,可大大提高手術成功率,加快手術時間,并最大程度地減少手術損傷,縮短住院時間。

在術后并發(fā)癥方面,本研究中所有患者術后均未發(fā)生膽漏、出血、切口感染、腹瀉等并發(fā)癥,術后1周、1個月、6個月、12個月復查B超,均未復發(fā)膽囊結石,僅有1例出現膽汁淤積,1例出現膽囊底部局限性增厚。這與國內腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術術后并發(fā)癥發(fā)生情況的報道一致。如蔣徐維等[8]在腹腔鏡下經纖維膽道鏡行保膽取石術30例,成功29例,保膽成功的患者均在24 h后恢復低脂流質飲食,并可下床簡單活動,術后無出血、膽漏、腹瀉等并發(fā)癥出現,隨訪結果無結石復發(fā)。歐陽斌等[9]使用腹腔鏡聯合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術治療35例膽囊結石患者,所有患者全部完成手術,且術后第2天進食,無出血、膽漏、切口感染、腹痛腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生。本研究中,所有手術均采取間斷縫合的方法,與連續(xù)縫合比較,可保證膽囊壁粘膜完全內翻,防止膽汁外漏,加快切口愈合,且術中無需放置引流管,可減少膽囊壁粘連和切口感染的幾率,并可預防膽囊變形而降低膽囊收縮功能[10]。

[1] 孫傳東,吳力群.膽管系統(tǒng)疾病的診斷及手術治療[J].山東醫(yī)藥,2006,46(36):79.

[2] 謝仁先,賀 強,周劍青,等.膽囊切除術并發(fā)癥防治[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(16):2011.

[3] 陳 波,王可新,胡三元.纖維膽道鏡保膽取石術[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):168.

[4] 宋向暉.腹腔鏡膽囊切除 100例臨床療效與并發(fā)癥觀察[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(4):621.

[5] 姜寶飛,張建淮,劉 斌,等.老年人腹腔鏡膽囊切除術后近期再手術臨床分析:附35例[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(7):512.

[6] 鄭文建,馮德元,吳 輝,等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石95例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(10):1021.

[7] 韓朝陽,鄭 軍,趙智力,等.3種膽囊切除術的臨床對比研究[J].中國內鏡雜志,2007,13(5):518.

[8] 蔣徐維,朱 鋒,孫禮俠.腹腔鏡下經纖維膽道鏡保膽取石術30例臨床應用[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(8):920.

[9] 歐陽斌,劉衍民,曾可偉,等.35例微創(chuàng)保膽取石術應用體會[J].中國內鏡雜志,2008,14(8):893.

[10] 曾可偉,華滬瑋,張新洽,等.膽囊壁的雙層間斷縫合技術在腹腔鏡下保膽中的運用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(9):26.