俞志強,顧永剛,羅 ,呂杰捷,龔亦群

(上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院血管外科,上海,200336)

肺動脈栓塞(PE)是下肢深靜脈血栓形成(DVT)后的一種嚴重并發(fā)癥,甚至威脅生命。肺動脈主干或大支,或多支較大范圍的血栓栓塞,未能進行有效治療和預(yù)防,可以導(dǎo)致患者死亡。預(yù)防肺栓塞(PE)除了采取積極的抗凝、纖溶等治療外,置放下腔靜脈濾器是一種有效的預(yù)防措施。在下腔靜脈(IVC)內(nèi)置入濾器防止脫落的血栓引起肺栓塞(PE),簡單安全,近年來已被廣泛采用。本院2001年5月～2010年11月為48例下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者在治療前置入永久性下腔靜脈濾器,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例中,男28例、女 20例,年齡 26～80歲,平均 57.4歲。左下肢(DVT)33例,右下肢(DVT)15例。發(fā)病時間2～30 d,平均12.7 d。主要臨床表現(xiàn)為程度不同的患肢腫脹、疼痛,站立和活動時脹痛加劇,Homans陽性,患肢周徑比健側(cè)粗2.0～13.5cm,平均5.4cm。同時患者發(fā)病前有外傷、手術(shù)、長期臥床、惡性腫瘤等病史。本組全部病例均行下肢深靜脈順行性造影和彩色多普勒超聲檢查,確診下肢深靜脈血栓形成(DVT)混合型40例,中央型6例,周圍型2例。術(shù)前均常規(guī)行胸片檢查。

1.2 置入永久性下腔靜脈濾器的方法

本組248例均置入永久性下腔靜脈濾器(B/BRAUN VENA TECHTM LP)。全組病例均經(jīng)股靜脈入路釋放濾器,濾器的置入在下肢(DVT)治療前,DSA下經(jīng)健側(cè)肢體采用Seldinger技術(shù)股靜脈穿刺,插人5F血管鞘,送人5F Cobra導(dǎo)管造影,明確腎靜脈開口位置以及下腔靜脈無異常后,導(dǎo)人濾器釋放器,使其尖端位于腎靜脈開口水平以下1～2 cm處,釋放濾器。永久性下腔靜脈濾器釋放完畢后拔管,局部壓迫10～15 min,攝片作為隨訪對照資料。

1.3 下肢深靜脈血栓形成(DVT)的治療方法

本組48例均采用抗凝溶栓保守治療,即患肢足背靜脈穿刺,阻斷大隱靜脈,患肢足踝上方綁止血帶,壓閉下肢淺靜脈而保持深靜脈通暢。注入尿激酶25萬U溶于500 mL葡萄糖或生理鹽水中,1次/d,藥物經(jīng)交通支到達深靜脈,從而在局部起到溶栓的作用。連用14 d。皮下注射低分子肝素5 000 U,1～2次/d,連用14 d,定期檢查PT、APTT和血漿纖維蛋白原。溶栓治療完成后,口服華法令2.5～5.0 mg,1次/d,查凝血酶原時間,按國際標準化比值(INR)調(diào)整藥物劑量,使INR值維持在2～3之間,口服腸溶阿斯匹林75 mg,1次/d,至少3個月以上。

2 結(jié) 果

2.1 下肢深靜脈血栓形成(DVT)的治療結(jié)果

本組48例下肢深靜脈血栓形成(DVT)的治療中,均采用抗凝溶栓保守治療,患肢疼痛緩解,腫脹消退,肌張力恢復(fù)正常?；贾軓街饾u縮小,由治療前較健側(cè)粗2.0～13.5 cm,平均5.4 cm,縮小至較健側(cè)粗0.5～2.5 cm,平均1.5 cm,彩色Doppler證實靜脈再通或部分再通。本組病例均未出現(xiàn)過敏反應(yīng),有1例出現(xiàn)消化道出血癥狀,經(jīng)治療和調(diào)整用藥量后緩解,其余均未發(fā)現(xiàn)腦部、泌尿和消化道等部位出血,治療效果滿意。

2.2 下腔靜脈濾器放置后的效果

本組全部病例抗凝溶栓治療中和治療后均未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽等PE癥狀和體征。術(shù)前有1例下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者出現(xiàn)頻繁咳嗽、胸痛、呼吸困難,X線顯示肺部陰影,結(jié)合病史診斷PE。置放濾器后給予抗凝溶栓治療,癥狀未進一步加重并緩解。本組全部病例均放置永久性下腔靜脈濾器,有1例因患直腸癌,放置濾器3個月后,手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血后死亡。有1例患盆腔晚期腫瘤,放置濾器2個月后,再次發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT),保守治療后緩解,死于全身衰竭。本組全部病例均放置永久性下腔靜脈濾器成功,未見濾器釋放不全、穿孔、脫落、移位、出血和濾器釋放通路血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn),對預(yù)防PE療效確切。

3 討 論

根據(jù)Clagett等[1]報道,外科大手術(shù)未采取預(yù)防措施者,下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病率25%。在DVT起病2～3周的急性期內(nèi),可能并發(fā)肺栓塞(PE),重者可以致命。下肢深靜脈血栓形成(DVT)最嚴重的并發(fā)癥是肺梗塞(PE),而梗塞的栓子源自于深靜脈血栓形成后脫落(DVT)。Bell和Simon[2]報道46%～60%PE與DVT形成有關(guān)。DVT是臨床上常見的疾病,歐美國家發(fā)病率較高,Kistner[3]等報道DVT患者中52%發(fā)生PE。但國內(nèi)發(fā)病率較國外低,根據(jù)馬涵英[4]綜合文獻報道,隨著認識水平的提高,診斷技術(shù)的不斷進步,肺梗塞(PE)的檢出率逐年增加。

肺動脈栓塞的預(yù)防分主動預(yù)防,是預(yù)防DVT的形成。被動預(yù)防是對已形成的病例進行有效的腔靜脈內(nèi)栓子脫落的攔截。自1960年腔靜脈濾器問世以來[5],肺栓塞(PE)的預(yù)防出現(xiàn)了重大進步。及至1980年,Greenfield腔靜脈濾器問世,特別是經(jīng)皮血管穿刺植入的Greenfield腔靜脈濾器問世,因其操作簡便、安全、微創(chuàng)等特點被迅速推廣使用[6]。下腔靜脈濾器本身對DVT的治療無任何作用,它的意義在于預(yù)防DVT治療中血栓脫落并發(fā)癥PE的發(fā)生。20世紀90年代初,美國安置濾器每年約3萬～4萬個[7],由于濾器的使用,下肢DVT的PE發(fā)生率由60%～70%下降至0.9%～5%[8]。Athanasoulis[9]報告了26年的臨床經(jīng)驗,對腔靜脈濾器預(yù)防PE的效果也給了充分肯定。本組48例下肢DVT患者治療效果好,置濾器后無1例癥狀性PE發(fā)生。腔靜脈濾器植入存在一定的并發(fā)癥,近期主要有,穿刺部位血腫,穿刺部位深靜脈血栓形成,濾器位置植入不當,濾器植入時張開不全。遠期主要有再發(fā)肺梗塞,下腔靜脈血栓形成,下腔靜脈濾器穿通,下腔靜脈濾器移位等。本組病例均操作成功,無1例并發(fā)癥發(fā)生。腔靜脈濾器放置雖有一定并發(fā)癥,但處置得當完全可以避免,遠期效果雖不確定,但仍是一種積極、有效安全的預(yù)防PE的方法,值得推廣應(yīng)用。

[1] Clagett G P,Reisch J S.Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients:results of meta-analysis[J].Ann Surg,1988,208(2):227.

[2] Bell W R,Simon T L.Current status of pulmonary thromboembolic disease:pathophysiology,diagnosis,prevention and treatment[J].Am Heart J,1982,103:239.

[3] Kistner R L,BaLl J J,Nordyke R A,et al.Incidence of pulmonary embolism in the course of thrombophlebitis of the lower extreminties[J].Am J Surg,1972,124:169.

[4] 馬涵英,房 芳,張維君,等.肺動脈血栓栓塞研究現(xiàn)狀[J].中華胸心血管外科雜志,2001,17(4):193.

[5] Greenfield L J,Michna B A.Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena cava filter[J].Surgery,1988,104:706.

[6] Greenfield L J.Caval interruption procedures.Vascular surgery[M].5th Ed.In Ruther ford RB.Philadelphia:W.B.Saunder Co,2000:1968.

[7] Magnant J G,Walsh D B,Jourav Sky L I,et al.Current use of inferior vena cava filters[J].Vasc Surg,1992,16(5):701.

[8] Grassi C J.Inferior vena cava filters:Analysis of five currently available devices[J].AJR,1991,156(4):813.

[9] Athanasoulis C A,Kaufman J A,Halpern E F,et al.Inferior vena cava filters:review of a 26-years single-center clinical experience[J].Radiolgy,2000,216(1):54.