北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102400） 王紅偉

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）技術(shù)是指無須建立有創(chuàng)人工氣道所進(jìn)行的機(jī)械通氣，目前主要通過經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施機(jī)械通氣。近10余年來，NIPPV技術(shù)成功用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期及插管上機(jī)后的序貫通氣、支氣管哮喘急性發(fā)作及急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征早期。與有創(chuàng)通氣技術(shù)相比，無創(chuàng)通氣具有相對(duì)無創(chuàng)傷、相關(guān)并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但也經(jīng)常會(huì)給患者帶來生理乃至心理方面的不良反應(yīng)，這對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，護(hù)理工作成了無創(chuàng)通氣技術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素之一。北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科2008年8月～2010年8月應(yīng)用雙相氣道正壓（BiPAP）通氣技術(shù)治療患上述各型疾病的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)84例應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的患者，男性53例，女性31例，年齡26歲～81歲，平均年齡58歲。其中慢性支氣管炎急性發(fā)作61例，慢性支氣管炎急性發(fā)作行有創(chuàng)機(jī)械通氣后序貫通氣12例，急性左心衰8例，急性肺損傷（ALI）3例。

1.2 方法 采用美國進(jìn)口泰科公司SMARTAIR ST多功能雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)。所選患者符合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥。檢測機(jī)器后,連接管路,濕化器內(nèi)加蒸餾水,調(diào)節(jié)參數(shù),根據(jù)患者的病情及臉型選用合適的鼻罩或口鼻面罩。協(xié)助患者取平臥位、半臥位或坐位。頭略后仰,防止枕頭過高。用四頭帶或三頭帶固定面罩。所有患者均神志清醒，根據(jù)病情持續(xù)或間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。在使用過程中,密切觀察患者的反應(yīng),與其交流，了解患者在使用時(shí)的感受反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決。并根據(jù)醫(yī)囑連續(xù)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

1.3 結(jié)果 84例患者接受無創(chuàng)機(jī)械通氣后，11例慢性支氣管炎急性發(fā)作患者病情惡化后改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，在感染控制窗出現(xiàn)后行NIPPV序貫通氣順利脫機(jī)，3例患者因經(jīng)濟(jì)原因在病情緩解后家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委煟?例ALI患者惡化轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，其余患者均順利出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 護(hù)理人員培訓(xùn) NIPPV對(duì)護(hù)理人員有著特殊的要求。所有參與NIPPV患者護(hù)理的護(hù)士均參加系統(tǒng)的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用培訓(xùn)，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用適應(yīng)癥、工作流程、觀察指標(biāo)、報(bào)警處理、療效判斷，能夠熟練操作無創(chuàng)呼吸機(jī)。

2.2 患者教育 行無創(chuàng)通氣前向患者及家屬說明無創(chuàng)通氣的目的、意義及需要注意的事項(xiàng)。告知患者NIPPV是治療呼吸衰竭的重要手段，目的在于緩解患者呼吸肌疲勞，改善通氣及換氣，從而增加氧合、減輕二氧化碳潴留；意義在于緩解缺氧及二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的危害，為控制導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時(shí)間，盡量避免氣管插管或氣管切開，從而減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦及住院費(fèi)用。告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)：①指導(dǎo)患者盡可能行規(guī)律的深而慢呼吸，避免人機(jī)對(duì)抗造成的憋氣感；②指導(dǎo)患者吸氣用鼻，避免張口呼吸及頻繁吞咽動(dòng)作，防止胃脹氣；③指導(dǎo)患者迅速解除固定帶的方法，防止意外窒息；④告知無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的常見不良反應(yīng)。

2.3 心理護(hù)理 患者受疾病折磨已經(jīng)處于焦慮、恐懼狀態(tài)，給予NIPPV這種特殊治療則更易出現(xiàn)焦慮、自卑、人際交流、猜疑等方面的心理問題[1]。因此，應(yīng)用前，護(hù)士要向患者及家屬介紹成功病例或請(qǐng)同病室應(yīng)用NIPPV患者講述其感受以消除疑慮，使其情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；通氣進(jìn)行開始2～4小時(shí)內(nèi)，有專門護(hù)理人員負(fù)責(zé)，及時(shí)通過肢體語言與患者溝通，了解患者需求及不適感，與醫(yī)生一起解決問題，讓患者有安全感；避免醫(yī)務(wù)人員在床旁小聲討論患者病情，否則會(huì)使患者對(duì)自己的疾病產(chǎn)生懷疑；引導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行感情溝通，使患者時(shí)刻有被關(guān)懷感，幫助其戰(zhàn)勝自卑心理。

2.4 舒適性護(hù)理 患者對(duì)戴面罩的不適感和幽閉恐怖,使其很難耐受無創(chuàng)通氣，應(yīng)根據(jù)患者臉型大小、胖瘦程度選擇組織相容性好、大小適中的面罩，張口呼吸者多選用口鼻面罩，能用鼻腔吸氣而不需張口呼吸，能主動(dòng)配合者可選用鼻罩以增強(qiáng)其舒適性。連接管路前患者取坐位或半臥位，這對(duì)急性左心衰患者可以減少回心血量、減輕心臟負(fù)擔(dān)、增加膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，以利于緩解呼吸困難。避免墊高枕，使頭略后仰，保持上呼吸道通暢。適應(yīng)性連接能夠增加患者舒適性，具體措施如下:①患者取半臥位、選擇合適的鼻面罩和呼吸機(jī)。②先將鼻面罩正確置于患者面部; 然后連接、開動(dòng)呼吸機(jī); 最后正確地用固定帶固定鼻面罩。此3個(gè)步驟間緊密配合,讓患者逐步適應(yīng)無創(chuàng)通氣,在佩戴鼻面罩過程中,充分與患者交流,觀察患者的耐受性、呼吸困難的程度,在床邊持續(xù)監(jiān)測呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活動(dòng),減少患者的不適感,保證無創(chuàng)通氣的有效性[2]。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置宜從最小開始，IPAP6～8 cmH2O，EPAP4 cmH2O。在面罩固定前先開機(jī)，讓患者面部感受呼吸機(jī)氣流，待其適應(yīng)后將面罩固定于頭部，頭帶固定鼻罩或面罩時(shí)，應(yīng)避免系帶壓住患者的耳廓和眼睛，面罩固定時(shí)以達(dá)到不漏氣為宜，不要過分用力拉緊系帶，以容一指為宜。根據(jù)患者氧合情況逐漸增加壓力水平，并觀察患者反應(yīng)，急性左心衰患者以換氣功能障礙為主，往往需要較慢性支氣管炎急性發(fā)作患者為高的呼氣壓力支持以減輕肺水腫、改善氧合；無論哪種患者，為維持基本氧合行無創(chuàng)正壓通氣時(shí)，所需吸入氧流量往往高于單純氧氣吸入時(shí)的氧流量。慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)以保證SPO2維持在90%～92%即可，急性左心衰或ALI/ARDS則需要維持盡可能高的氧飽和度。

2.5 呼吸道護(hù)理 呼吸道保持通暢是保證無創(chuàng)通氣的重要條件，除體位因素外，協(xié)助患者及時(shí)清理呼吸道分泌物至關(guān)重要。在護(hù)理過程中應(yīng)用呼吸機(jī)加濕、加溫系統(tǒng)，保持呼吸道持續(xù)濕潤，使分泌物變稀薄以利于患者咳出；對(duì)咳痰無力患者協(xié)助拍背、吸出口腔內(nèi)痰液，鼓勵(lì)其自主咳痰。這對(duì)控制感染同樣有著重要意義。急性左心衰和ALI/ARDS患者以肺水腫為主，亦會(huì)咳出粉紅色泡沫痰及血性痰，當(dāng)出現(xiàn)明顯喉中痰鳴或口腔內(nèi)已咳出分泌物時(shí)需要暫停無創(chuàng)通氣清理分泌物外，盡可能減少中斷無創(chuàng)通氣時(shí)間，以保證患者氧合在正常水平。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1 面部壓傷 無創(chuàng)通氣患者持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，容易出現(xiàn)鼻部、額部壓傷，嚴(yán)重時(shí)局部皮膚潰爛難以愈合，既影響通氣繼續(xù)進(jìn)行，又給患者帶來痛苦。為防止發(fā)生面部皮膚壓傷，盡可能選擇與患者臉型匹配的面/鼻罩，可在面罩與臉面部之間放置海綿墊或減壓貼。對(duì)病情趨向穩(wěn)定者可用間斷面罩機(jī)械通氣，固定系帶要平整。在機(jī)械通氣間期內(nèi)予以受壓皮膚按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。如已發(fā)生壓傷，情況較輕時(shí)可局部外涂百多邦，以貼膜保護(hù)；情況嚴(yán)重時(shí)，需考慮中斷無創(chuàng)通氣，根據(jù)病情采取常規(guī)氧氣吸入或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.6.2 漏氣 漏氣往往發(fā)生于面/鼻罩與患者連接處，因此應(yīng)采取相應(yīng)措施管理漏氣問題：①合理選擇、使用鼻罩或面罩。相對(duì)于面罩而言，鼻罩的優(yōu)點(diǎn)是說話、進(jìn)食、咳嗽方便，觸發(fā)靈敏，死腔通氣量小。但如果患者配合不好、牙齒脫落、兩腮深陷，或張口呼吸（睡眠或呼吸困難嚴(yán)重時(shí)），鼻罩的漏氣量會(huì)明顯增加,此時(shí)應(yīng)選用面罩，以減少漏氣的發(fā)生。鼻面罩的材料與設(shè)計(jì)是不同的，材料有聚氯（氟）乙烯和硅膠，后者感覺更柔軟和舒適，同時(shí)可增加密閉性和舒適性，有條件時(shí)可以根據(jù)患者的臉形定制面罩。鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)，原則是為了迅速改善患者的病情，在不至于引起嚴(yán)重壓傷的情況下，早期可給予較高的壓力以盡量減少漏氣。②采取適應(yīng)性連接方法既可增加患者舒適性，又可減少漏氣發(fā)生。所以對(duì)這類患者應(yīng)采取適應(yīng)性連接，以減少漏氣的發(fā)生[3]。③采用呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償技術(shù)，少量漏氣不會(huì)影響呼吸機(jī)正常工作。

2.6.3 腹脹 患者張口呼吸及頻繁吞咽是導(dǎo)致腹脹的主要原因，支持壓力水平過高增加腹脹的風(fēng)險(xiǎn)。故在通氣過程中指導(dǎo)患者盡量用鼻腔呼吸，避免頻繁吞咽，以盡可能低水平的壓力保證氧合及適當(dāng)二氧化碳水平，防止壓力過高加重腹脹。腹脹發(fā)生后，可采取新斯的明足三里封閉促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、排氣以減輕腹脹，腹脹嚴(yán)重時(shí)需胃腸減壓。需要監(jiān)測血鉀水平，以防止因低鉀血癥導(dǎo)致腸麻痹，應(yīng)給予及時(shí)的糾正。

2.6.4 鼻咽干燥 針對(duì)此類患者，應(yīng)給予充分的氣道濕化是防治鼻咽干燥的主要措施，利用呼吸機(jī)加濕、加溫設(shè)備持續(xù)氣道濕化，幫助無須嚴(yán)格控制液體入量患者定時(shí)飲水。

2.6.5 誤吸 腹脹及嘔吐患者存在較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需保持半臥位或坐位，避免一次性進(jìn)食過多；及時(shí)清理管路內(nèi)冷凝水，防止患者誤吸入氣道引起吸入性肺炎。