北京煤炭總醫(yī)院（100028） 張藜莉 申麗萍 李靜 張雪冰

建立臨床藥師制度的目的是促進以合理用藥為核心的臨床藥學的發(fā)展，合理用藥不僅要合理使用有限醫(yī)藥衛(wèi)生資源，更要最大限度地維護患者利益，使人民群眾的健康和生命免受各種藥害事件損傷。煤炭總醫(yī)院臨床藥學工作起步較早，但真正參與指導患者和臨床醫(yī)務工作者藥學服務的時間并不長，缺乏實際經(jīng)驗。本文臨床藥師通過對一名多臟器感染患者的全程跟蹤，分別在抗感染、降壓及利尿劑等藥物使用方面給以藥學監(jiān)護，探討臨床藥師如何在患者的藥物治療中發(fā)揮作用，以保障患者的用藥安全有效。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者，男，74歲，因發(fā)現(xiàn)“血糖升高4年，皮膚破潰1月余”，于2009年9月7日由門診收入該院。

1.2 現(xiàn)病史 患者于4年前確診為糖尿病，應用胰島素降糖治療，后改為阿卡波糖50mg，每日三餐口服治療，空腹血糖波動于7～8mmol·L-1，餐后血糖波動于8～10 mmol·L-1之間。1月余前出現(xiàn)雙足跟、左足外踝及左髖部共五處皮膚破潰，部分結痂，部分有血性膿性滲出物，周圍皮膚紅腫，無發(fā)熱，為求進一步診治而入院。

1.3 既往史 否認高血壓病史。青光眼病史30年，20年前曾患甲亢，已治愈。間質性膀胱炎、腔隙性腦梗塞病史3年半。2年前因前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱行膀胱穿刺造瘺術。曾有青霉素皮試陽性史。

1.4 入院主要診斷 ①2型糖尿?。ㄌ悄虿∽?級）；②膀胱穿刺造瘺術后；③褥瘡合并感染。

1.5 病例特點 ①老年男性；②糖尿病病程4年；③高血壓3級；④褥瘡合并感染；⑤膀胱穿刺造瘺術后。

1.6 主要診療經(jīng)過

1.6.1 血糖 患者入院后口服阿卡波糖治療，將血糖控制在空腹7mmol·L-1、餐后2小時8～10mmol·L-1。入院第20日因患者有腹脹，停用阿卡波糖，改為瑞格列奈片0.5mg，tid口服降糖。

1.6.2 血壓 患者入院后測血壓波動于130～170mmHg/60～90mmHg，高血壓病3級診斷明確，給予厄貝沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平控制血壓。

1.6.3 褥瘡合并感染 患者雙足跟、左足外踝及左髖部共五處皮膚破潰，部分結痂，部分有血性膿性滲出物，分泌物培養(yǎng)示表皮葡萄球菌生長，表皮葡萄球菌為革蘭陽性球菌，是人體正常菌群，一般不致病，只有當機體抵抗力下降時才會發(fā)生感染，成為機會致病菌[1]。治療上采取患處壞死組織清創(chuàng)，定期換藥。

1.6.4 泌尿系感染 入院第14天患者尿檢WBC5-10/HP、RBC滿視野，泌尿系感染考慮與膀胱穿刺造瘺留置尿管有關，給予呋喃西林進行膀胱沖洗，靜脈給予頭孢西丁2.0g，bid抗感染。入院第17天尿培養(yǎng)示糞腸球菌，藥敏提示對萬古霉素敏感，故將頭孢西丁改為萬古霉素0.5g，q12h靜點抗感染，連續(xù)應用10天。

1.6.5 肺部感染并胸腔積液 入院后第32天患者出現(xiàn)喘憋，偶咳嗽，痰少許，無發(fā)熱，N 76.9%；胸片示雙下肺紋理增多，右肺野透亮度減低，考慮肺部感染；B超示雙側胸腔積液。給予頭孢曲松聯(lián)合克林霉素治療，入院第44天出現(xiàn)發(fā)熱，肺部感染未控制，改為美羅培南0.5g，q8h抗感染，氨溴索靜脈化痰治療。

1.6.6 低蛋白血癥 患者入院第28天患者顏面及雙下肢浮腫，考慮與低蛋白血癥有關，因經(jīng)濟原因家屬拒絕使用白蛋白，遂給予呋塞米、螺內酯口服利尿消腫；入院第35天全身浮腫加重，與家屬協(xié)商后同意使用白蛋白及呋塞米治療，糾正低蛋白血癥、消腫利尿；入院第39天將呋塞米改為托拉塞米4mg·h-1，80mg·d-1泵入治療。入院第49天患者因呼吸衰竭死亡。

2 藥學監(jiān)護

2.1 抗感染 入院第17天患者尿培養(yǎng)示糞腸球菌，藥敏報告顯示對萬古霉素敏感，故將頭孢西丁改為萬古霉素靜點抗感染，因考慮到萬古霉素腎毒性較大，結合患者年齡、體重及血肌酐值計算此時患者的內生肌酐清除率Ccr為119ml·min-1。根據(jù)《梅奧抗生素用藥手冊》當Ccr≥65ml·min-1時，給藥間隔為q12h，負荷劑量20～25mg·kg-1，維持劑量15～20mg·kg-1[2]，考慮到患者高齡、衰弱、營養(yǎng)不良、無活動能力及體重因臥床為估算值等多種因素，并根據(jù)患者的經(jīng)濟承擔能力，選用國產(chǎn)藥物萬古霉素，具體給藥方案為0.5g，q12h，最少輸注時間為60min，密切監(jiān)測患者的腎功能及藥物不良反應。

2.2 降壓 入院第39天患者使用呼吸機支持通氣，此時控制血壓藥物選用的是硝苯地平緩釋片10mg，tid鼻飼給藥，因緩釋片藥品書上注意事項中明確規(guī)定不可嚼服，需整片吞服，而鼻飼給藥方式破壞了此種劑型給藥系統(tǒng)，通過與臨床醫(yī)生協(xié)商改為硝苯地平常釋片10mg，tid給藥，血壓較前有較好控制。

2.3 利尿劑使用 入院第39天患者全身浮腫，24小時入量2260ml，出量1500ml，所用呋塞米100mg入壺靜點，單獨使用呋塞米效果不好，建議臨床醫(yī)生聯(lián)合使用多巴胺，以擴張腎血管，增加腎血流量，加強利尿效果；醫(yī)生考慮到患者血壓較高，暫緩使用多巴胺，后與醫(yī)生共同協(xié)商換用托拉塞米4mg·h-1，80mg·d-1泵入治療，托拉塞米是作用于腎小管髓袢的長效利尿藥，其利尿作用是呋塞米的2～4倍，生物利用度高，作用持久，不良反應較少，患者耐受性良好[3]。

2.4 控制入量 藥師在核查患者每日入量時發(fā)現(xiàn)患者使用腸內營養(yǎng)劑（AA）鼻飼給藥，說明書中配制方法要求將每袋粉劑（80.4g）溶于250ml水中，而實際卻配成了1000ml溶液，及時糾正了原來的錯誤配制方法并有效控制了患者的入量。

3 討論

此病例死亡的主要原因：①主觀因素：老年患者，糖尿病病程4年，臥床3年，此次因褥瘡合并感染入院，一般狀況差，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥未得到糾正導致胸腔積液，最終出現(xiàn)肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭。②客觀因素：因經(jīng)濟原因家屬配合治療不積極，如能及時給予糾正低蛋白血癥及其他治療，病情可能出現(xiàn)轉機。

治療過程中的兩點經(jīng)驗：①患者泌尿系感染尿培養(yǎng)示糞腸球菌，藥敏報告示萬古霉素敏感，使用該藥既要考慮患者經(jīng)濟承擔能力，又要考慮藥物的有效性及安全性，選用了國產(chǎn)萬古霉素0.5g，q12h，連續(xù)給藥10天，但感染并未得到有效控制，抗菌效果不理想，同時患者在使用萬古霉素后肌酐值逐日上升，直至出現(xiàn)腎功能衰竭，當時如果及時做萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測，有依據(jù)地調整給藥劑量或間隔，或者停用萬古霉素，換用多肽類其它藥物如替考拉寧，其不良反應比萬古霉素少而輕，尤其耳、腎毒性的發(fā)生率明顯為低[4]，也許能有效防止腎衰竭。②在利尿劑使用過程中，曾建議臨床使用小劑量多巴胺注射液（每分鐘按體重0.5～2μg/kg）擴張腎血管，增加腎血流量及腎小球濾過率，達到使尿量及鈉排泄量增加的目的，但事后經(jīng)過大量文獻檢索，危重患者的多巴胺血漿清除率與健康人相比要小很多[5]，并與血漿濃度和輸注速度的關聯(lián)極小，輸注小劑量的多巴胺并不代表體內的多巴胺處于小劑量水平。結合DA對危重患者胃腸道、內分泌、免疫和呼吸系統(tǒng)的負面影響，其在危重病治療領域的重要地位有所下降。因此，在建議臨床使用藥物過程中還需結合藥物最新研究進展，不斷完善藥學知識儲備。

4 結論

綜上所述，對于治療藥物的合理選擇不僅要根據(jù)病情，還要考慮藥物的不良反應、相互作用和患者的經(jīng)濟條件等諸多因素。臨床藥師只有通過不斷地進行臨床藥學實踐，才能更好地服務于患者和臨床。