首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（100029） 馬立萍

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程的重要組成部分，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、獨(dú)立分析問題和解決問題的能力，鞏固和提高學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和技能，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床能力綜合訓(xùn)練的極為重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。臨床教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立救死扶傷、全心全意為患者服務(wù)的思想，使之具備初步的臨床辨證思維能力及基本科學(xué)的研究能力，也完成學(xué)習(xí)計(jì)劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的要求。

當(dāng)前我們處在內(nèi)分泌-代謝疾病高發(fā)的年代。如何提高內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，鞏固課堂基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握到更多知識(shí)、了解更多的內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維及獨(dú)立分析問題的能力，實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，對(duì)帶教醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生都至關(guān)重要。下面就內(nèi)分泌學(xué)的臨床教學(xué)談?wù)剮c(diǎn)體會(huì)：

1 帶教老師應(yīng)具有高度責(zé)任心，對(duì)所講授內(nèi)容做到心中有數(shù)

1.1 臨床教師為人師表,必須有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感，要注意自身能力和素質(zhì)的提高，充分意識(shí)到自己的教師身份，從思想上重視教學(xué)，增強(qiáng)責(zé)任感，認(rèn)真指導(dǎo)學(xué)生。首先要對(duì)學(xué)生講明實(shí)習(xí)的重要性。在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，帶教老師要事先根據(jù)計(jì)劃與大綱的要求，制定出實(shí)施計(jì)劃與帶教措施，使學(xué)生充分利用時(shí)間，少走彎路，點(diǎn)滴積累，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。對(duì)于每一位新進(jìn)科的實(shí)習(xí)生，帶教老師應(yīng)向他們講明內(nèi)分泌-代謝疾病病人的特點(diǎn)、常見病、多發(fā)病及需要重點(diǎn)掌握的知識(shí)和技術(shù)，使他們?cè)趯?shí)習(xí)過程中能夠有重點(diǎn)有目的的進(jìn)行學(xué)習(xí)。其次由于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，同學(xué)們一般都有很高的學(xué)習(xí)熱情、濃厚的學(xué)習(xí)興趣，帶教也要充分利用他們的熱情和興趣，將醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源作為培訓(xùn)醫(yī)師的場(chǎng)所，為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)踐的機(jī)會(huì)和條件。提醒學(xué)生要多看，多問，多爭(zhēng)取動(dòng)手機(jī)會(huì)。注意理論聯(lián)系實(shí)際，從主要癥狀、體征，到輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療都要掌握。要與學(xué)生保持聯(lián)系，遇到典型、少見或危重癥病例，可隨時(shí)通知學(xué)生前來學(xué)習(xí)，進(jìn)行查體，觀察體征，參與治療過程，并給他們講解。所以帶教醫(yī)師必須保持高度的責(zé)任心。

1.2 要對(duì)所講授的內(nèi)容心中有數(shù)，胸有成竹。首先要做到重點(diǎn)突出、注意橫向聯(lián)系。重點(diǎn)突出即理論緊扣臨床，突出臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面的內(nèi)容。橫向聯(lián)系即注意將有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)與所講授的疾病進(jìn)行聯(lián)系。例如在講授“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”這一節(jié)中，將正常甲狀腺素的合成過程、合成調(diào)節(jié)、生理劑量的甲狀腺素的作用與臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等內(nèi)容聯(lián)系起來，既能讓學(xué)生重新復(fù)習(xí)生理、生化等基礎(chǔ)知識(shí)，又能加深學(xué)生對(duì)疾病發(fā)生過程、表現(xiàn)的理解，做到“知其然，知其所以然”。再次，在病例選擇過程中，既要注意選擇典型病例，又要注意選擇非典型病例。一個(gè)典型病例可以給初學(xué)者留下深刻的印象。許多內(nèi)分泌疾病具有典型的癥狀、體征，選擇典型病例，有助于對(duì)疾病的初步掌握，起到良好的教學(xué)效果。但是，由于疾病在臨床表現(xiàn)上的多樣性，不可能每個(gè)病人都具備典型臨床表現(xiàn)。學(xué)生剛接觸臨床，難免對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)比較單一，單純選擇典型病例，容易產(chǎn)生疾病都具備典型臨床表現(xiàn)的想法。例如在選擇甲亢病人時(shí)，如果都是選擇甲狀腺腫大、眼征、高代謝癥候群三者均具備的病例，學(xué)生就易形成有這三大表現(xiàn)的病人才考慮甲亢的想法，不利于拓寬臨床思維。所以，在選擇典型病例的同時(shí)，要注意選擇非典型病例，達(dá)到對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)和鍛煉臨床思維能力。平時(shí)注意搜集一些以非典型表現(xiàn)起病的例子及誤診病例，結(jié)合理論知識(shí)，穿插于講課過程中，既可以彌補(bǔ)病例的不足，又可以開拓學(xué)生的視野。

2 充分運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)方式及手段

2.1 現(xiàn)代化的多媒體教學(xué)手段，集聲音、圖像、視頻和文字等于一體，具有形象性、多樣性、新穎性、趣味性、直觀性、豐富性等特點(diǎn)?？梢愿鶕?jù)教學(xué)目的、要求和教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)設(shè)形象逼真的教學(xué)環(huán)境、聲像同步的教學(xué)情景、動(dòng)靜結(jié)合的教學(xué)圖像、生動(dòng)活潑的教學(xué)氣氛。能把微觀復(fù)雜和抽象的知識(shí)信息直觀、生動(dòng)地展示出來，給學(xué)生以全面、直觀鮮明的視覺、聽覺感受，可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)思維性，提高教學(xué)效果和增強(qiáng)教學(xué)能量，加深學(xué)生對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解和記憶，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，豐富教學(xué)內(nèi)容。

2.2 作為一名醫(yī)生，單純具備理論知識(shí)，不懂得運(yùn)用、表達(dá)，不懂得與病人交流，是無法成為一名合格的醫(yī)生的。傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生對(duì)理論知識(shí)掌握比較牢固，缺點(diǎn)是學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性、靈活性不足。所以，在臨床見習(xí)過程中，不僅要強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的重要性，同時(shí)要通過“啟發(fā)式”的教學(xué)方式，鼓勵(lì)學(xué)生多講多問，培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)性、靈活性、表達(dá)能力及臨床思維能力[1]。帶教可選擇適當(dāng)?shù)牟±?，讓學(xué)生采集病史后，按照臨床醫(yī)生工作的要求，進(jìn)行病史匯報(bào)、分析，總結(jié)診斷依據(jù)，對(duì)診斷、鑒別診斷、治療提出自己的意見，然后教師結(jié)合該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及學(xué)生在上述過程中出現(xiàn)的不足與錯(cuò)誤進(jìn)行講評(píng)。在講評(píng)過程中，要注意將理論知識(shí)與病例結(jié)合。帶教通過自身的演示，讓學(xué)生體會(huì)怎樣將理論運(yùn)用于實(shí)踐中。采用提問、測(cè)驗(yàn)等方式提高學(xué)生的參與意識(shí)，增加學(xué)習(xí)的興趣。例如采用提問的方式，以學(xué)生講為主，既可以檢查學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度，又可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足之處，及時(shí)予以糾正。內(nèi)分泌疾病總論中所講述的診斷步驟包括功能、病理及病因診斷，許多學(xué)生對(duì)這些診斷步驟的理解僅僅是停留在字面上的理解，和具體的疾病結(jié)合不起來，有的只下功能診斷，有的直接下病理診斷，有的把功能診斷依據(jù)和病理診斷依據(jù)混淆。通過對(duì)這些錯(cuò)誤的評(píng)析，既強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)內(nèi)分泌疾病診斷步驟的認(rèn)識(shí)，也提醒了帶教老師在對(duì)內(nèi)分泌疾病的診斷進(jìn)行講解時(shí)，應(yīng)注意給學(xué)生理順診斷的思路，在實(shí)踐中體現(xiàn)內(nèi)分泌疾病總論中所講述的診斷步驟。病例討論過程中，要注意引導(dǎo)學(xué)生，鍛煉他們的橫向思維能力及鑒別診斷能力。以糖尿病為例，可以討論的方式引導(dǎo)學(xué)生在診斷、治療方面提出自己的見解，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。

3 注重培養(yǎng)學(xué)生融會(huì)貫通的能力

3.1 醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的學(xué)科，人體各個(gè)器官之間相互聯(lián)系相互制約。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、實(shí)踐能力，提高其醫(yī)療能力的重要階段。實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生將已學(xué)到的書本理論與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，初步形成科學(xué)的臨床思維的過程。因此，臨床教學(xué)必須強(qiáng)調(diào)科學(xué)臨床思維方式能力的過程，必須強(qiáng)調(diào)科學(xué)臨床思維方法的培養(yǎng)和解決臨床實(shí)際問題能力的訓(xùn)練。在帶教過程中，指導(dǎo)老師應(yīng)始終抓住學(xué)生基本技能的訓(xùn)練、臨床思維能力的提高，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、解決問題的能力[2]。

3.2 內(nèi)分泌系統(tǒng)涉及的器官較多，相應(yīng)的內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病也較為復(fù)雜，臨床癥狀多不典型，因此有的疾病診斷相對(duì)困難。學(xué)生們?cè)谡n堂上僅學(xué)習(xí)了疾病的基本診斷及治療原則，他們?nèi)狈Φ氖桥R床對(duì)某一個(gè)疾病癥狀、體征的直接認(rèn)識(shí)。而人類疾病同樣也是極其復(fù)雜、多樣的，加上個(gè)體間的差異，使臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，因此他們還需要加強(qiáng)知識(shí)的橫向聯(lián)系，嚴(yán)謹(jǐn)周密地分析思考，才能對(duì)疾病有一個(gè)綜合和全面的認(rèn)識(shí)。所以，在帶教過程中，應(yīng)該把某一癥狀結(jié)合各種可能疾病進(jìn)行系統(tǒng)講解，即強(qiáng)化臨床鑒別診斷。注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方法和臨床診治能力。使他們?cè)诋厴I(yè)時(shí)，具有基本把握疾病整體特征和抓住疾病特點(diǎn)的能力[3]。

4 強(qiáng)調(diào)病歷書寫質(zhì)量

4.1 病歷書寫在臨床實(shí)習(xí)中至關(guān)重要，直接關(guān)系到學(xué)生參加工作以后能否勝任本職工作。認(rèn)真、仔細(xì)、全面的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查是獲取病歷第一手資料的必要途徑。高精尖端儀器不能代替病史采集和體格檢查，內(nèi)分泌代謝疾病癥狀多樣、復(fù)雜，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各專業(yè)間相互聯(lián)系及滲透，很難將各系統(tǒng)的疾病截然分開，故病人的病史及查體對(duì)診斷疾病非常重要。

4.2 帶教應(yīng)使學(xué)生養(yǎng)成詳盡、全面、系統(tǒng)地采集病史，認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查的習(xí)慣，這是寫出一份合格病歷的首要條件。在輔導(dǎo)醫(yī)學(xué)生書寫病歷的過程中應(yīng)：①使學(xué)生了解書寫病歷相當(dāng)于書寫法律文書，要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。②培養(yǎng)學(xué)生詢問病史的技巧和規(guī)范體格檢查的手法。③培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，進(jìn)行疾病診斷和鑒別診斷的能力，同時(shí)帶教老師要及時(shí)進(jìn)行具體指導(dǎo)修改[4]，再由主治醫(yī)師或科主任在查房時(shí)審查。這對(duì)提高學(xué)生臨床分析問題的能力非常有益，既鞏固了臨床的理論知識(shí)，又進(jìn)一步培養(yǎng)了他們形成較為完整的包括臨床橫向和縱向的思維，起到了理論聯(lián)系實(shí)際的作用。

5 加強(qiáng)臨床實(shí)踐

5.1 查房在教學(xué)工作中是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。教師在查房質(zhì)量上力求做到準(zhǔn)備充分、目的明確、熟悉病史、查房程序規(guī)范、體檢順序及手法規(guī)范、病情分析時(shí)表達(dá)能力強(qiáng)、思路清晰、正確評(píng)價(jià)，輔助檢查結(jié)果，歸納總結(jié)重點(diǎn)突出，針對(duì)性提問。鼓勵(lì)學(xué)生深入病房，多觀察病情，多看各種操作，充分掌握第一手臨床資料，從觀察病情變化上多思考診斷和治療方案是否需要調(diào)整。

教師在病床邊進(jìn)行教學(xué)示范，有針對(duì)性的提問，打開學(xué)生的思路，并結(jié)合病人實(shí)際，抓住重點(diǎn)，系統(tǒng)講解，把書本上的醫(yī)學(xué)理論與患者病情緊密聯(lián)系起來講授。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，增加學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)會(huì)如何總結(jié)歸納病人的所有信息，并用相關(guān)理論來解釋病人的各種表現(xiàn)。教師也可以讓每個(gè)學(xué)生根據(jù)所學(xué)到的知識(shí)，提出臨床解決方案，教師再針對(duì)學(xué)生的方案，進(jìn)行詳細(xì)的講評(píng)。將課堂教學(xué)與即時(shí)教學(xué)相結(jié)合，啟發(fā)學(xué)生去思考，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。改變只看和模仿而不動(dòng)腦筋的局面，使學(xué)生對(duì)所見到的病例產(chǎn)生深刻印象[5]。

5.2 吸取前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的重要一環(huán)。經(jīng)常向?qū)W生介紹一些常見誤診因素，使學(xué)生從中吸取有益的要素，避免今后醫(yī)療工作中出現(xiàn)不應(yīng)有的失誤，將對(duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生終身有益的影響。

醫(yī)學(xué)教育的主要特點(diǎn)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)診斷與治療知識(shí)，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是一門系統(tǒng)工程；臨床教學(xué)質(zhì)量的好壞對(duì)今后醫(yī)生的職業(yè)綜合素質(zhì)有著重要影響。