北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）杜慧蓮 孫桂靜

煤工塵肺（CWP）是由于長期吸入煤塵所引起的肺纖維化疾病，是法定的職業(yè)病之一[1]。呼吸衰竭（又名呼衰）是由于各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，伴有或不伴有動(dòng)脈血、二氧化碳分壓（PaCO2）增高，從而出現(xiàn)的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征[2]。呼吸衰竭大致分類如下：①按病人生病時(shí)間（醫(yī)學(xué)上稱為病程）的長短可分為急性和慢性。②按病理生理改變可分為換氣型（也稱肺泡型）和通氣型。③按病變部位可分中樞型和周圍型。④按動(dòng)脈血?dú)夥治龅母淖兎譃?I型（換氣障礙或低氧血癥型）和 II型。煤塵肺合并呼吸衰竭多為通氣障礙或高碳酸血癥型[2]。

1 臨床資料

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2008～2010年共收治煤工塵肺合并呼吸衰竭的患者30 例，其中，男29人，女1人。I型呼吸衰竭者10人，II型呼吸衰竭者20人。年齡最大89歲，最小56歲，平均年齡78.5歲。根據(jù)不同的病情和對呼吸機(jī)的耐受情況，本科室醫(yī)生對I型呼衰的患者進(jìn)行氧療，對II型呼衰的患者分別采用S、S/T、T三種模式和不同的參數(shù)調(diào)節(jié)進(jìn)行治療，在及時(shí)治療和精心護(hù)理下，患者治愈率83.3%，死亡率16.7 %。

2 護(hù)理措施

2.1 監(jiān)測生命體征 觀察患者生命體征，監(jiān)測呼吸及循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)的變化。隨時(shí)做好護(hù)理記錄。觀察患者呼吸類型、頻率、節(jié)律，心率、心律，血壓、血?dú)獾取１Ｗo(hù)皮膚，保持口腔清潔。發(fā)現(xiàn)煩躁不安、睡眠顛倒患者，應(yīng)注意其安全。觀察患者意識狀態(tài)、皮膚顏色、指端溫度、末梢循環(huán)等。患者若出現(xiàn)注意力不集中、智力減退或定向力障礙，提示有輕度缺氧；若出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚，則提示中度缺氧；若出現(xiàn)譫妄、昏迷，則為嚴(yán)重缺氧。觀察患者有否心、肝、腎等重要臟器功能衰竭征象，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并采取相應(yīng)措施。病人的生活環(huán)境要保持安靜，室內(nèi)空氣新鮮、濕潤，濕度在50%～70%，溫度18～22℃。每日定時(shí)通風(fēng)2次，每次15～20min，可減輕病人焦慮。協(xié)助患者適應(yīng)生活，做到自我照顧和正常社會(huì)活動(dòng)。保證熱量和營養(yǎng)供給[3]。

2.2 保持呼吸道通暢 呼吸衰竭患者無力咳嗽，分泌物不易排出。清醒患者取半臥位或坐位，鼓勵(lì)患者咳痰；昏迷患者頭部盡量后仰，保持頸部過伸位，防止舌后墜，及時(shí)清除呼吸道分泌物，應(yīng)定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生誤吸。根據(jù)病情給予適當(dāng)翻身、扣背，1次/2h。必要時(shí)做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。對氣管插管或氣管切開者，一般吸痰頻率是1次/2h。吸痰前充分給氧，取仰臥位，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，操作輕柔，負(fù)壓不宜過大，吸痰時(shí)間不宜過長，不超過15s/次，吸出口、鼻、咽喉、氣管內(nèi)的分泌物。吸痰宜在進(jìn)食1h后進(jìn)行，以防刺激性嘔吐?？山o予霧化吸入進(jìn)行呼吸道濕化[4]。霧化液中加入生理鹽水、支氣管解痙劑、黏液溶解劑，霧化吸入，3～4次/日，15min/次，以利通氣和排痰。

2.3 患者氧氣吸入護(hù)理 根據(jù)患者的病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法，本科室一般采用鼻導(dǎo)管、面罩給氧。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)用氧流量和氧濃度，氧流量一般為1～2L/min，濃度為25%～30%。嚴(yán)重缺氧、緊急搶救時(shí)，可給予60%～100%的純氧，但持續(xù)時(shí)間不宜超過4～6h。長期高濃度給氧，可導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張，肺間質(zhì)纖維化。用氧期間，應(yīng)定期進(jìn)行血?dú)夥治?，一般要求PaO2保持在65～85mmHg，SaO2維持在85%～90%為宜。護(hù)理人員應(yīng)掌握吸入氧濃度的計(jì)算方法：氧濃度（%）＝21+4×氧流量（L/min）[5]。

2.4 呼吸機(jī)護(hù)理 本科室患者多采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)專人監(jiān)護(hù)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，經(jīng)常檢查各項(xiàng)參數(shù)，觀察患者的神態(tài)、面色、胸廓起伏、末梢循環(huán)等臨床表現(xiàn)是否適合，防止通氣不足或通氣過度，做好監(jiān)護(hù)記錄。為了保證呼吸道通暢，應(yīng)鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持霧化吸入，叩背，輔助排痰。做好呼吸機(jī)管路的消毒，預(yù)防并發(fā)癥。

2.5 用藥觀察 患者病情危重、復(fù)雜多變，用藥過程中要嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，注意觀察藥物的作用和副作用，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥。使用中樞興奮劑時(shí)，必須在呼吸道通暢及加強(qiáng)吸氧的情況下使用，用藥后觀察呼吸困難有無改善和自主呼吸恢復(fù)情況。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素常于患者危急狀態(tài)下靜脈使用，療程僅限于3～5日，必須同時(shí)采取其他有效治療措施。應(yīng)用抗生素時(shí)，要注意選擇對腎功能無損害或損害小的抗生素，并密切觀察藥敏反應(yīng)。

2.6 心理護(hù)理 如果病人呼吸困難加重，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭病人患病期間的一種呼吸支持療法。應(yīng)用機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的病人常常面臨著死亡的威脅、治療創(chuàng)傷的痛苦、陌生環(huán)境及溝通障礙等應(yīng)激源的刺激。在護(hù)理中，除積極處理軀體的不適外，還應(yīng)該給予必要的心理疏導(dǎo)，進(jìn)行語言和非語言的交流，多使用鼓勵(lì)性、解釋性、安慰性、指導(dǎo)性語言，以取得患者的充分信任和合作，使其有安全、舒適的感覺，減少不安和焦慮。同時(shí)，在家屬的配合下，幫助病人克服不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于患者及早康復(fù)。

3 健康指導(dǎo)

急性呼吸衰竭多由感染性疾病演化而來，病程較長，患者多有焦慮、孤獨(dú)心理，厭倦治療。護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)。勸導(dǎo)病人戒煙，減少對呼吸黏膜的刺激。指導(dǎo)患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸，可穩(wěn)定病情、改善通氣。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咯痰，以促進(jìn)排痰，改善肺通氣功能，促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥。預(yù)防呼吸道感染，根據(jù)季節(jié)及時(shí)更換衣服。堅(jiān)持適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)。改善患者營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化軟食，增強(qiáng)抵抗力。出院后，繼續(xù)避免誘因，按照出院指導(dǎo)進(jìn)行耐冷鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。若咳嗽加劇、痰液增多或變黃、氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。

4 討論

對于呼吸衰竭病人及其家屬，遵循護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理非常重要。評估病人病情的嚴(yán)重程度及其發(fā)病原因，了解病人及家屬的心理狀況，作出護(hù)理診斷并制定實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，評價(jià)護(hù)理效果，這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士應(yīng)有良好的品格修養(yǎng)，樹立一切為病人服務(wù)的觀念，運(yùn)用精湛的專業(yè)技術(shù)，迅速、熟練地救治、護(hù)理病人，減輕病人的痛苦，使病人及家屬減輕焦慮。護(hù)士還應(yīng)理解病人及家屬的心情，協(xié)調(diào)好與家屬的關(guān)系，運(yùn)用心理學(xué)、倫理學(xué)和社會(huì)學(xué)知識疏導(dǎo)病人及家屬的心理。