北京京煤集團總醫(yī)院(102300)杜慧蓮 孫桂靜
煤工塵肺(CWP)是由于長期吸入煤塵所引起的肺纖維化疾病,是法定的職業(yè)病之一[1]。呼吸衰竭(又名呼衰)是由于各種原因?qū)е聡乐睾粑δ苷系K,引起動脈血氧分壓(PaO2)降低,伴有或不伴有動脈血、二氧化碳分壓(PaCO2)增高,從而出現(xiàn)的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征[2]。呼吸衰竭大致分類如下:①按病人生病時間(醫(yī)學上稱為病程)的長短可分為急性和慢性。②按病理生理改變可分為換氣型(也稱肺泡型)和通氣型。③按病變部位可分中樞型和周圍型。④按動脈血氣分析的改變分為 I型(換氣障礙或低氧血癥型)和 II型。煤塵肺合并呼吸衰竭多為通氣障礙或高碳酸血癥型[2]。
北京京煤集團總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2008~2010年共收治煤工塵肺合并呼吸衰竭的患者30 例,其中,男29人,女1人。I型呼吸衰竭者10人,II型呼吸衰竭者20人。年齡最大89歲,最小56歲,平均年齡78.5歲。根據(jù)不同的病情和對呼吸機的耐受情況,本科室醫(yī)生對I型呼衰的患者進行氧療,對II型呼衰的患者分別采用S、S/T、T三種模式和不同的參數(shù)調(diào)節(jié)進行治療,在及時治療和精心護理下,患者治愈率83.3%,死亡率16.7 %。
2.1 監(jiān)測生命體征 觀察患者生命體征,監(jiān)測呼吸及循環(huán)系統(tǒng)各項指標的變化。隨時做好護理記錄。觀察患者呼吸類型、頻率、節(jié)律,心率、心律,血壓、血氣等。保護皮膚,保持口腔清潔。發(fā)現(xiàn)煩躁不安、睡眠顛倒患者,應注意其安全。觀察患者意識狀態(tài)、皮膚顏色、指端溫度、末梢循環(huán)等?;颊呷舫霈F(xiàn)注意力不集中、智力減退或定向力障礙,提示有輕度缺氧;若出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚,則提示中度缺氧;若出現(xiàn)譫妄、昏迷,則為嚴重缺氧。觀察患者有否心、肝、腎等重要臟器功能衰竭征象,一旦發(fā)現(xiàn),及時匯報醫(yī)師,并采取相應措施。病人的生活環(huán)境要保持安靜,室內(nèi)空氣新鮮、濕潤,濕度在50%~70%,溫度18~22℃。每日定時通風2次,每次15~20min,可減輕病人焦慮。協(xié)助患者適應生活,做到自我照顧和正常社會活動。保證熱量和營養(yǎng)供給[3]。
2.2 保持呼吸道通暢 呼吸衰竭患者無力咳嗽,分泌物不易排出。清醒患者取半臥位或坐位,鼓勵患者咳痰;昏迷患者頭部盡量后仰,保持頸部過伸位,防止舌后墜,及時清除呼吸道分泌物,應定時吸痰,保持呼吸道通暢,防止發(fā)生誤吸。根據(jù)病情給予適當翻身、扣背,1次/2h。必要時做好氣管插管和氣管切開的準備,進行呼吸機輔助呼吸。對氣管插管或氣管切開者,一般吸痰頻率是1次/2h。吸痰前充分給氧,取仰臥位,吸痰時嚴格無菌操作,操作輕柔,負壓不宜過大,吸痰時間不宜過長,不超過15s/次,吸出口、鼻、咽喉、氣管內(nèi)的分泌物。吸痰宜在進食1h后進行,以防刺激性嘔吐??山o予霧化吸入進行呼吸道濕化[4]。霧化液中加入生理鹽水、支氣管解痙劑、黏液溶解劑,霧化吸入,3~4次/日,15min/次,以利通氣和排痰。
2.3 患者氧氣吸入護理 根據(jù)患者的病情、年齡選擇適當?shù)慕o氧方法,本科室一般采用鼻導管、面罩給氧。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)用氧流量和氧濃度,氧流量一般為1~2L/min,濃度為25%~30%。嚴重缺氧、緊急搶救時,可給予60%~100%的純氧,但持續(xù)時間不宜超過4~6h。長期高濃度給氧,可導致肺表面活性物質(zhì)減少,肺不張,肺間質(zhì)纖維化。用氧期間,應定期進行血氣分析,一般要求PaO2保持在65~85mmHg,SaO2維持在85%~90%為宜。護理人員應掌握吸入氧濃度的計算方法:氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)[5]。
2.4 呼吸機護理 本科室患者多采用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,設專人監(jiān)護,根據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機各項參數(shù),經(jīng)常檢查各項參數(shù),觀察患者的神態(tài)、面色、胸廓起伏、末梢循環(huán)等臨床表現(xiàn)是否適合,防止通氣不足或通氣過度,做好監(jiān)護記錄。為了保證呼吸道通暢,應鼓勵患者每天堅持霧化吸入,叩背,輔助排痰。做好呼吸機管路的消毒,預防并發(fā)癥。
2.5 用藥觀察 患者病情危重、復雜多變,用藥過程中要嚴密觀察病情變化及治療效果,注意觀察藥物的作用和副作用,根據(jù)病情及時調(diào)整用藥。使用中樞興奮劑時,必須在呼吸道通暢及加強吸氧的情況下使用,用藥后觀察呼吸困難有無改善和自主呼吸恢復情況。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素常于患者危急狀態(tài)下靜脈使用,療程僅限于3~5日,必須同時采取其他有效治療措施。應用抗生素時,要注意選擇對腎功能無損害或損害小的抗生素,并密切觀察藥敏反應。
2.6 心理護理 如果病人呼吸困難加重,需要進行機械通氣。機械通氣是嚴重呼吸衰竭病人患病期間的一種呼吸支持療法。應用機械通氣治療呼吸衰竭的病人常常面臨著死亡的威脅、治療創(chuàng)傷的痛苦、陌生環(huán)境及溝通障礙等應激源的刺激。在護理中,除積極處理軀體的不適外,還應該給予必要的心理疏導,進行語言和非語言的交流,多使用鼓勵性、解釋性、安慰性、指導性語言,以取得患者的充分信任和合作,使其有安全、舒適的感覺,減少不安和焦慮。同時,在家屬的配合下,幫助病人克服不良情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于患者及早康復。
急性呼吸衰竭多由感染性疾病演化而來,病程較長,患者多有焦慮、孤獨心理,厭倦治療。護士應關心體貼患者,及時做好心理疏導。勸導病人戒煙,減少對呼吸黏膜的刺激。指導患者堅持呼吸功能鍛煉,如腹式呼吸、縮唇呼吸,可穩(wěn)定病情、改善通氣。指導患者進行有效咳嗽、咯痰,以促進排痰,改善肺通氣功能,促進肺膨脹,增加肺活量,預防肺部并發(fā)癥。預防呼吸道感染,根據(jù)季節(jié)及時更換衣服。堅持適當?shù)膽敉饣顒?。改善患者營養(yǎng),進食高蛋白、高維生素、易消化軟食,增強抵抗力。出院后,繼續(xù)避免誘因,按照出院指導進行耐冷鍛煉,加強營養(yǎng),盡量避免與呼吸道感染患者接觸,減少感染的機會。若咳嗽加劇、痰液增多或變黃、氣急加重等變化,應盡早就醫(yī)。
對于呼吸衰竭病人及其家屬,遵循護理程序進行護理非常重要。評估病人病情的嚴重程度及其發(fā)病原因,了解病人及家屬的心理狀況,作出護理診斷并制定實施護理計劃,評價護理效果,這樣才能提高護理質(zhì)量。護士應有良好的品格修養(yǎng),樹立一切為病人服務的觀念,運用精湛的專業(yè)技術,迅速、熟練地救治、護理病人,減輕病人的痛苦,使病人及家屬減輕焦慮。護士還應理解病人及家屬的心情,協(xié)調(diào)好與家屬的關系,運用心理學、倫理學和社會學知識疏導病人及家屬的心理。