江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）曹飛 陳建 李建

隨著群眾性體育活動(dòng)的廣泛開(kāi)展和交通事故的增多，股骨髁軟骨損傷患者越來(lái)越多，占膝關(guān)節(jié)損傷的5%～10%，其自然病程常導(dǎo)致軟骨組織進(jìn)行性破壞及受累關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Hangody等[1]報(bào)告了自體鑲嵌式骨軟骨移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，此技術(shù)隨后在歐洲得到廣泛開(kāi)展。2008年2月～2010年1月江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院采取關(guān)節(jié)鏡下鑲嵌式骨軟骨柱移植，取非負(fù)重區(qū)自體骨軟骨移植修復(fù)負(fù)重區(qū)軟骨缺損，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院收治的15例創(chuàng)傷性股骨髁局限性軟骨缺損的患者。男10例，女5例。年齡16～30歲，平均26歲。左膝6例，右膝9例。運(yùn)動(dòng)傷13例，跌傷2例。主要臨床癥狀為外傷后膝關(guān)節(jié)疼痛不適，活動(dòng)后加劇。術(shù)前Lysholm評(píng)分： 60.47±15.32分。常規(guī)行磁共振成像（MRI）檢查，確定軟骨損傷部位及適應(yīng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。病程1～5個(gè)月，患者既往無(wú)膝部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 選用Smith+Nephew骨軟骨移植器械（美國(guó)）等器械。連續(xù)硬膜外麻醉下，首先進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，15例外傷患者均為股骨外髁負(fù)重面軟骨損傷，為單個(gè)創(chuàng)面，范圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級(jí)[2]Ⅳ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)3例。在軟骨缺損區(qū)用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達(dá)到正常軟骨，注意周緣壁應(yīng)與底部垂直。直視下根據(jù)缺損灶大小，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下在受區(qū)鉆孔，根據(jù)缺損區(qū)大小選擇適當(dāng)口徑空心鉆，本組選擇4.5mm和6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側(cè)股骨髁滑車內(nèi)側(cè)邊緣關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)，應(yīng)用軟骨取出器鉆取與相應(yīng)受區(qū)骨孔大小、數(shù)量及長(zhǎng)度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應(yīng)大小的受區(qū)骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70%以上。本組患者取骨移植量為2～5個(gè)骨軟骨柱，植入后的軟骨面和關(guān)節(jié)輪廓保持一致。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎。術(shù)后第1天開(kāi)始應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關(guān)節(jié)屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，6周后可部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。12例獲隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月13例關(guān)節(jié)癥狀完全消失；2例劇烈活動(dòng)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。術(shù)后12個(gè)月患者行關(guān)節(jié)MRI掃描，軟骨缺損區(qū)軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分為（95.03±8.47）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)能力較差，軟骨缺損或損傷難以修復(fù)，可導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)病廢。軟骨缺損傳統(tǒng)的治療方式有軟骨下骨鉆孔刨削成形[3]、自體骨膜移植[4]及胎骨膜移植等，但均有局限性。這些方法修復(fù)的軟骨多為纖維軟骨性瘢痕組織，其生物學(xué)和機(jī)械性能遠(yuǎn)低于透明軟骨，無(wú)法阻止關(guān)節(jié)軟骨退行性病變的發(fā)展，軟骨細(xì)胞移植為軟骨修復(fù)提供了良好的前景[5]，但獲得固定及其血供存在著一定問(wèn)題。自體骨軟骨柱移植術(shù)是治療軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質(zhì)骨，保持了軟骨與軟骨下骨質(zhì)的緊密連接和完整性，植入受區(qū)后，骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區(qū)周圍的骨質(zhì)相融合，使軟骨下骨迅速成活；同時(shí)，由于軟骨下骨的存在，移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區(qū)的骨孔內(nèi)，獲得可靠的固定而不至塌陷，且自體骨軟骨柱移植由于不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，術(shù)后軟骨細(xì)胞仍然存活。

該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)自體組織移植達(dá)到修復(fù)的目的，組織相容性好，無(wú)排斥反應(yīng)，減少了疾病傳播。②骨軟骨同時(shí)移植，通過(guò)移植骨與受區(qū)骨融合，達(dá)到固定的目的。③移植骨有足夠的長(zhǎng)度能與受區(qū)嵌合，在移植早期不易成為游離體。④關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止粘連形成。⑤手術(shù)一期完成，切口小、損傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快。該手術(shù)局限性為：①僅適用于范圍較小的軟骨缺損；②手術(shù)操作鉆孔、鑿取骨軟骨柱時(shí)，必須嚴(yán)格垂直關(guān)節(jié)面，以獲得合適的軟骨、軟骨下骨和松質(zhì)骨，保證移植后的存活和關(guān)節(jié)面的曲度；③軟骨缺損部位受限，因軟骨缺損部位的限制而無(wú)法垂直于關(guān)節(jié)面鉆孔，患肢力線不正，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不適用該手術(shù)。

總之，鑲嵌式自體骨軟骨移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)傷性股骨髁軟骨缺損創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，短期療效確切，是一種治療軟骨缺損較為實(shí)用、有效的方法。能否長(zhǎng)期維持正?；蚪咏５慕Y(jié)構(gòu)和功能，還需做進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪和研究。