江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院(226300)曹飛 陳建 李建
隨著群眾性體育活動的廣泛開展和交通事故的增多,股骨髁軟骨損傷患者越來越多,占膝關節(jié)損傷的5%~10%,其自然病程常導致軟骨組織進行性破壞及受累關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。Hangody等[1]報告了自體鑲嵌式骨軟骨移植修復膝關節(jié)軟骨缺損,此技術隨后在歐洲得到廣泛開展。2008年2月~2010年1月江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院采取關節(jié)鏡下鑲嵌式骨軟骨柱移植,取非負重區(qū)自體骨軟骨移植修復負重區(qū)軟骨缺損,獲得滿意療效。
1.1 一般資料 選取本院收治的15例創(chuàng)傷性股骨髁局限性軟骨缺損的患者。男10例,女5例。年齡16~30歲,平均26歲。左膝6例,右膝9例。運動傷13例,跌傷2例。主要臨床癥狀為外傷后膝關節(jié)疼痛不適,活動后加劇。術前Lysholm評分: 60.47±15.32分。常規(guī)行磁共振成像(MRI)檢查,確定軟骨損傷部位及適應關節(jié)鏡下手術。病程1~5個月,患者既往無膝部手術史。
1.2 手術方法 選用Smith+Nephew骨軟骨移植器械(美國)等器械。連續(xù)硬膜外麻醉下,首先進行常規(guī)關節(jié)鏡檢查,15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷,為單個創(chuàng)面,范圍2.5~4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級[2]Ⅳ級12例,Ⅲ級3例。在軟骨缺損區(qū)用刨削器清理軟骨缺損部位,邊緣達到正常軟骨,注意周緣壁應與底部垂直。直視下根據(jù)缺損灶大小,在導向器的引導下在受區(qū)鉆孔,根據(jù)缺損區(qū)大小選擇適當口徑空心鉆,本組選擇4.5mm和6mm口徑的空心鉆相間使用,每孔之間相隔1mm,孔深15mm。然后,在同側股骨髁滑車內側邊緣關節(jié)非負重區(qū),應用軟骨取出器鉆取與相應受區(qū)骨孔大小、數(shù)量及長度相等的骨軟骨柱,將骨軟骨柱緩慢地植入相應大小的受區(qū)骨孔,植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70%以上。本組患者取骨移植量為2~5個骨軟骨柱,植入后的軟骨面和關節(jié)輪廓保持一致。
1.3 術后處理 術后應用彈力繃帶包扎。術后第1天開始應用CPM機進行被動、緩慢的屈膝功能鍛煉,并逐漸增加關節(jié)屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關節(jié)非負重功能鍛煉,6周后可部分負重,術后3個月膝關節(jié)功能恢復正常。
術后切口均I期愈合,無并發(fā)癥發(fā)生。12例獲隨訪,隨訪時間12~20個月,平均16個月。術后6個月13例關節(jié)癥狀完全消失;2例劇烈活動后關節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛,經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。術后12個月患者行關節(jié)MRI掃描,軟骨缺損區(qū)軟骨表面基本平整,移植骨軟骨柱位置良好。術后12個月Lysholm評分為(95.03±8.47)分,與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
關節(jié)軟骨的自身修復能力較差,軟骨缺損或損傷難以修復,可導致相應關節(jié)病廢。軟骨缺損傳統(tǒng)的治療方式有軟骨下骨鉆孔刨削成形[3]、自體骨膜移植[4]及胎骨膜移植等,但均有局限性。這些方法修復的軟骨多為纖維軟骨性瘢痕組織,其生物學和機械性能遠低于透明軟骨,無法阻止關節(jié)軟骨退行性病變的發(fā)展,軟骨細胞移植為軟骨修復提供了良好的前景[5],但獲得固定及其血供存在著一定問題。自體骨軟骨柱移植術是治療軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質骨,保持了軟骨與軟骨下骨質的緊密連接和完整性,植入受區(qū)后,骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區(qū)周圍的骨質相融合,使軟骨下骨迅速成活;同時,由于軟骨下骨的存在,移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區(qū)的骨孔內,獲得可靠的固定而不至塌陷,且自體骨軟骨柱移植由于不會產(chǎn)生免疫反應,術后軟骨細胞仍然存活。
該手術的優(yōu)點:①通過自體組織移植達到修復的目的,組織相容性好,無排斥反應,減少了疾病傳播。②骨軟骨同時移植,通過移植骨與受區(qū)骨融合,達到固定的目的。③移植骨有足夠的長度能與受區(qū)嵌合,在移植早期不易成為游離體。④關節(jié)鏡下手術創(chuàng)傷小,有利于患者早期進行關節(jié)活動,防止粘連形成。⑤手術一期完成,切口小、損傷小、費用低、恢復快。該手術局限性為:①僅適用于范圍較小的軟骨缺損;②手術操作鉆孔、鑿取骨軟骨柱時,必須嚴格垂直關節(jié)面,以獲得合適的軟骨、軟骨下骨和松質骨,保證移植后的存活和關節(jié)面的曲度;③軟骨缺損部位受限,因軟骨缺損部位的限制而無法垂直于關節(jié)面鉆孔,患肢力線不正,膝關節(jié)不穩(wěn)定等不適用該手術。
總之,鑲嵌式自體骨軟骨移植術修復創(chuàng)傷性股骨髁軟骨缺損創(chuàng)傷小,操作簡單,短期療效確切,是一種治療軟骨缺損較為實用、有效的方法。能否長期維持正?;蚪咏5慕Y構和功能,還需做進一步的長期隨訪和研究。