江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）曹飛 陳建 李建

隨著群眾性體育活動的廣泛開展和交通事故的增多，股骨髁軟骨損傷患者越來越多，占膝關節(jié)損傷的5%～10%，其自然病程常導致軟骨組織進行性破壞及受累關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。Hangody等[1]報告了自體鑲嵌式骨軟骨移植修復膝關節(jié)軟骨缺損，此技術隨后在歐洲得到廣泛開展。2008年2月～2010年1月江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院采取關節(jié)鏡下鑲嵌式骨軟骨柱移植，取非負重區(qū)自體骨軟骨移植修復負重區(qū)軟骨缺損，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院收治的15例創(chuàng)傷性股骨髁局限性軟骨缺損的患者。男10例，女5例。年齡16～30歲，平均26歲。左膝6例，右膝9例。運動傷13例，跌傷2例。主要臨床癥狀為外傷后膝關節(jié)疼痛不適，活動后加劇。術前Lysholm評分： 60.47±15.32分。常規(guī)行磁共振成像（MRI）檢查，確定軟骨損傷部位及適應關節(jié)鏡下手術。病程1～5個月，患者既往無膝部手術史。

1.2 手術方法 選用Smith+Nephew骨軟骨移植器械（美國）等器械。連續(xù)硬膜外麻醉下，首先進行常規(guī)關節(jié)鏡檢查，15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷，為單個創(chuàng)面，范圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級[2]Ⅳ級12例，Ⅲ級3例。在軟骨缺損區(qū)用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達到正常軟骨，注意周緣壁應與底部垂直。直視下根據(jù)缺損灶大小，在導向器的引導下在受區(qū)鉆孔，根據(jù)缺損區(qū)大小選擇適當口徑空心鉆，本組選擇4.5mm和6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側股骨髁滑車內側邊緣關節(jié)非負重區(qū)，應用軟骨取出器鉆取與相應受區(qū)骨孔大小、數(shù)量及長度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應大小的受區(qū)骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70%以上。本組患者取骨移植量為2～5個骨軟骨柱，植入后的軟骨面和關節(jié)輪廓保持一致。

1.3 術后處理 術后應用彈力繃帶包扎。術后第1天開始應用CPM機進行被動、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關節(jié)屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關節(jié)非負重功能鍛煉，6周后可部分負重，術后3個月膝關節(jié)功能恢復正常。

2 結果

術后切口均I期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。12例獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16個月。術后6個月13例關節(jié)癥狀完全消失；2例劇烈活動后關節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。術后12個月患者行關節(jié)MRI掃描，軟骨缺損區(qū)軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術后12個月Lysholm評分為（95.03±8.47）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

關節(jié)軟骨的自身修復能力較差，軟骨缺損或損傷難以修復，可導致相應關節(jié)病廢。軟骨缺損傳統(tǒng)的治療方式有軟骨下骨鉆孔刨削成形[3]、自體骨膜移植[4]及胎骨膜移植等，但均有局限性。這些方法修復的軟骨多為纖維軟骨性瘢痕組織，其生物學和機械性能遠低于透明軟骨，無法阻止關節(jié)軟骨退行性病變的發(fā)展，軟骨細胞移植為軟骨修復提供了良好的前景[5]，但獲得固定及其血供存在著一定問題。自體骨軟骨柱移植術是治療軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質骨，保持了軟骨與軟骨下骨質的緊密連接和完整性，植入受區(qū)后，骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區(qū)周圍的骨質相融合，使軟骨下骨迅速成活；同時，由于軟骨下骨的存在，移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區(qū)的骨孔內，獲得可靠的固定而不至塌陷，且自體骨軟骨柱移植由于不會產(chǎn)生免疫反應，術后軟骨細胞仍然存活。

該手術的優(yōu)點：①通過自體組織移植達到修復的目的，組織相容性好，無排斥反應，減少了疾病傳播。②骨軟骨同時移植，通過移植骨與受區(qū)骨融合，達到固定的目的。③移植骨有足夠的長度能與受區(qū)嵌合，在移植早期不易成為游離體。④關節(jié)鏡下手術創(chuàng)傷小，有利于患者早期進行關節(jié)活動，防止粘連形成。⑤手術一期完成，切口小、損傷小、費用低、恢復快。該手術局限性為：①僅適用于范圍較小的軟骨缺損；②手術操作鉆孔、鑿取骨軟骨柱時，必須嚴格垂直關節(jié)面，以獲得合適的軟骨、軟骨下骨和松質骨，保證移植后的存活和關節(jié)面的曲度；③軟骨缺損部位受限，因軟骨缺損部位的限制而無法垂直于關節(jié)面鉆孔，患肢力線不正，膝關節(jié)不穩(wěn)定等不適用該手術。

總之，鑲嵌式自體骨軟骨移植術修復創(chuàng)傷性股骨髁軟骨缺損創(chuàng)傷小，操作簡單，短期療效確切，是一種治療軟骨缺損較為實用、有效的方法。能否長期維持正?；蚪咏５慕Y構和功能，還需做進一步的長期隨訪和研究。