文 那開憲

編者按：當(dāng)前，一些醫(yī)生為回扣、紅包所困擾，幾乎迷失在道德的底線上。在醫(yī)生遭受質(zhì)疑和譴責(zé)下，心無旁騖、潛心靜氣做醫(yī)生、搞醫(yī)術(shù)者向來有之。北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，著名的心血管病專家那開憲就是其中之一。應(yīng)本刊要求，他將自身有價值的從醫(yī)經(jīng)歷整理成從醫(yī)隨筆，從本期開始進(jìn)行連載。這些隨筆信手拈來、深入淺出，讓讀者感悟到何為真正的醫(yī)生、醫(yī)生該如何行醫(yī)，同時年輕醫(yī)生也會受益匪淺。本刊期待更多的老一輩醫(yī)生將昔日的懸壺軼事集結(jié)成作并不吝賜稿。

知情權(quán)誤用導(dǎo)致的一場悲劇

告知癌癥患者真實(shí)病情是歐美發(fā)達(dá)國家的成熟做法。國內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員卻一直都是這樣的做法：如果一個人不幸身患絕癥，醫(yī)生首先將病情告知家屬，并向病人本人保密，這被視為一項保護(hù)性醫(yī)療制度而被社會所廣泛認(rèn)可。

有一例患者給筆者留下了深刻的印象，并從此改變了筆者對以往知情權(quán)的認(rèn)識。他是一個45 歲的晚期肝癌患者，24 歲大學(xué)畢業(yè)就下海經(jīng)商，經(jīng)過20 多年的拼搏，擁有了自己的公司，4 年前還與其弟合辦了一個工廠，取得較好的效益。他已結(jié)婚并育有兩個兒子。入院前三天，在一次應(yīng)酬中，飲酒后，感上腹不適，來診檢查時發(fā)現(xiàn)肝癌胃轉(zhuǎn)移，伴腹腔大量腹水，已屬癌癥晚期。家屬認(rèn)為患者不能接受晚期癌癥這個現(xiàn)實(shí)，要求醫(yī)生保密，拒絕告知患者病情，并認(rèn)為其子年幼無知，也不便告知真相。

患者從入院到死亡不足一月，未交代任何后事，一直惦掛的兩個幼兒臨終時也未能見上一面。其實(shí)他在臨終前十余天時有預(yù)感，覺得自己患的疾病可能是癌癥，多次要求醫(yī)務(wù)人員告訴他實(shí)情，但由于家屬阻擾，堅決拒絕了告知患者病情。而當(dāng)患者處于肝昏迷時，家屬想告知病情，也為時已晚。由于患者未作后事安排與交代，在他去世后發(fā)生了家庭財產(chǎn)糾紛，妻子自殺身亡。假若讓該患者早知病情，利用有限的時間作好后事安排，完全可避免遺憾與悲劇的發(fā)生。

現(xiàn)在，如何對癌癥患者既能如實(shí)告知病情又不至于引起不良后果,已成為醫(yī)務(wù)人員普遍面對的一個復(fù)雜的非技術(shù)性難題。“告訴與不告訴”,往往是醫(yī)務(wù)人員與患者家屬討論較多的問題。一直以來，對癌癥患者的病情告知，醫(yī)務(wù)人員常常采取的是家屬優(yōu)先制，即醫(yī)務(wù)人員首先會將癌癥患者的病情如實(shí)告知家屬，然后由家屬決定是否告訴患者。若家屬要求醫(yī)務(wù)人員保密，醫(yī)務(wù)人員將不會告訴患者病情的真相，患者的知情權(quán)完全掌握在家屬手里。以往我國一直強(qiáng)調(diào)的知情同意權(quán)利，往往就是患者家屬的權(quán)利，特別是一些重癥、絕癥患者。

依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，知情權(quán)是病人的一項基本權(quán)利。告知癌癥患者病情有助于使癌癥患者激發(fā)與癌癥抗?fàn)幍男判暮投分荆瑥木裆蠎?zhàn)勝癌癥，這對其治療過程和提高生命質(zhì)量是有積極意義的，而保護(hù)性醫(yī)療對于癌癥患者的病情是不利的。當(dāng)癌癥患者在明確診斷以后，告訴患者病情和不告訴患者病情，兩者的心理反應(yīng)和應(yīng)對行為有顯著差異。不知道病情的癌癥患者心理反應(yīng)重、情緒差、應(yīng)對行為消極無效、對未來充滿迷惑與絕望，對癌癥的治療與預(yù)后有著很大的負(fù)面影響。相反，癌癥患者在明確診斷以后，如果醫(yī)生、護(hù)士或者家屬能夠盡快選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)，告知患者實(shí)情，包括疾病的起因、預(yù)后、治療手段和注意事項等，就能充分調(diào)動患者的主觀能動性，減輕心理壓力，促進(jìn)其適應(yīng)性反應(yīng)，以樂觀的態(tài)度面對未來，這對決定疾病的治療方案，提高癌癥患者的生存質(zhì)量有著十分重要的作用。同時，也充分體現(xiàn)了21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)了“治人”的觀點(diǎn)及對人的尊重。

事實(shí)上, 絕大多數(shù)癌癥患者愿意知道真實(shí)病情及其治療方案,這不但可以增強(qiáng)其心理自控性，還可以提高其對未來的預(yù)測性，對于那些癌癥被早期發(fā)現(xiàn)的患者猶為重要。我國著名醫(yī)學(xué)家張孝騫教授曾經(jīng)說過：“發(fā)現(xiàn)癌癥要當(dāng)作急診處理”，意思就是不要延誤治療時機(jī)。其實(shí)，通過有效的抗癌治療，1/3 的癌癥是可治愈的，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、鼻咽癌、胃癌、直腸癌等的早、中期就可以通過手術(shù)、化療或放療的方法得以根治。患者在上述癌癥早、中期時，若能及時告知病情，爭取早日進(jìn)行針對性治療，其癌癥是可以治愈的。不愿意知道、面對和不能承受打擊的癌癥患者僅占少數(shù)，有些患者也只是暫時不能承受。

在信息交流快捷、醫(yī)學(xué)知識逐漸普及和人們自我保健能力不斷加強(qiáng)的今天,作為慢性病的癌癥，臨床上持久的隱瞞病情是做不到的，患者遲早會有察覺，如家屬沉痛的心情、突變的表情和支支吾吾的言語，醫(yī)師查房時不經(jīng)意的言語流露，各種輔助檢查申請單、報告單的描述或結(jié)果, 及來訪探視人員不自然的神情和驚訝的神態(tài)等都可暗示出患者病情的危重?；颊咭坏┲楹?，會產(chǎn)生被拋棄感和被蒙騙感，反而影響對醫(yī)務(wù)人員的信賴，降低治療的依從性，其結(jié)果與保護(hù)患者身心的良好初衷背道而馳。