熊樹華 舒勇寬 廖 紅

1 病例報(bào)告

患者，女性，58歲，因腰骶部疼痛1月余，反復(fù)陰道大量出血2周，陰道鏡檢查提示“宮頸癌”于2010年6月7日入院。患者既往身體健康。月經(jīng)史:14歲初潮，經(jīng)型4～5天/28～30天，已絕經(jīng)9年。入院查體:T:36.8℃，P:75次/分，R:20次/分，BP:104/70 mmHg。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)。表淺淋巴結(jié)無腫大。眼球無突出，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸項(xiàng)無僵硬。心肺無異常體征。腹部柔軟，未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲，無壓痛。四肢正常。婦檢:外陰正常;陰道上1/3段黏膜結(jié)節(jié)狀增厚;宮頸直徑約5 cm，結(jié)節(jié)型，質(zhì)地硬，易出血;子宮體中位，約5 cm×4 cm×3 cm大小，表面光滑，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，無壓痛;雙側(cè)附件區(qū)未捫及包塊;宮旁:左側(cè)短縮未達(dá)盆壁，右側(cè)短縮、結(jié)節(jié)狀，近達(dá)盆壁。宮頸活檢示宮頸腺-鱗癌。盆腔MRI:宮頸癌累及宮頸全層，局部子宮肌層受侵，考慮雙側(cè)髂骨、骶骨左側(cè)、左髖臼骨轉(zhuǎn)移;盆腔及腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。SPECT檢查示第11、12胸椎，第1腰椎，左坐骨及左骶髂關(guān)節(jié)骨轉(zhuǎn)移可能性大。CT檢查提示:雙肺少許纖維、增殖灶;雙側(cè)胸膜稍肥厚;肝、膽、脾、胰及雙腎未見明顯異常;胸11、12椎體類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)。血常規(guī)化驗(yàn)，大、小便常規(guī)檢驗(yàn)及血生化檢測(cè)均正常。心電圖檢查提示:竇性心動(dòng)過速，偶發(fā)房性早搏，肺型P波，心電軸中度左偏。臨床診斷宮頸腺-鱗癌Ⅳb期。6月12～13日給予紫杉醇脂質(zhì)體240 mg+順鉑100 mg化療?；熯^程中出現(xiàn)中度食欲減退、惡心、嘔吐反應(yīng)，無其他不適。16日突然出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)禁閉、意識(shí)喪失。查體:T:36.4℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:120/75 mmHg。眼球固定，頸項(xiàng)及四肢陣攣、抽搐。心肺聽診無異常。急查血常規(guī)基本正常。血生化檢驗(yàn)提示:ALT 61 U/L，AST 53 U/L，CK 356 U/L，GLU 6.6mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+117MMOL/L，Cl-82 mmol/L，Ca2+1.94 mmol/L，P3-0.75 mmol/L，心電圖示:竇性心動(dòng)過速，部分T波改變。遂給予高流量輸氧、地西泮、鹽酸異丙嗪、地塞米松治療，同時(shí)糾正電解質(zhì)平衡紊亂和應(yīng)用魯米那鎮(zhèn)靜、解痙治療后抽搐逐漸停止，意識(shí)恢復(fù)，未再次發(fā)作。復(fù)查頭顱MRI未見明顯轉(zhuǎn)移灶。

2 討論

臨床Ⅳb期宮頸癌的預(yù)后極差。全身性化療和個(gè)體化放療是此類患者的可選治療方式［1］。多項(xiàng)臨床研究表明，含順鉑的聯(lián)合化療方案如順鉑加紫杉醇已經(jīng)成為復(fù)發(fā)或晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［2］。但是，一些與化療相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用應(yīng)當(dāng)引起重視。

臨床上，癌癥患者伴發(fā)癲癇發(fā)作的主要原因包括腦實(shí)質(zhì)和腦膜癌轉(zhuǎn)移，細(xì)胞毒性藥物的使用及體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物積聚導(dǎo)致的腦病等［3］?；熛嚓P(guān)性腦病的診斷須排除原發(fā)性癲癇和腦部的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，后者因頭顱CT和MRI檢查?？砂l(fā)現(xiàn)腦部病灶而有助于鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，多種化療藥物可引起以癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的化療相關(guān)性腦病，這些藥物包括順鉑、5-氟脲嘧啶、甲氨喋呤等，其機(jī)制各不相同。特定藥物誘發(fā)癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①用藥期間或不久發(fā)生癲癇發(fā)作;②除外其它代謝或解剖結(jié)構(gòu)因素;③除外同時(shí)使用其它藥物引起的癲癇發(fā)作。順鉑誘發(fā)的癲癇發(fā)作與其引起的電解質(zhì)失衡有關(guān)。順鉑是1種致吐作用很強(qiáng)的化療藥物，尤其在較大劑量時(shí)常引起低鎂、低鉀、低鈉血癥甚至腎衰竭，而可誘發(fā)癲癇樣發(fā)作，常發(fā)生于用藥后2～5天。本例患者即于化療后3天因進(jìn)食量少，嘔吐，導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂而誘發(fā)癲癇樣發(fā)作，頭顱MRI檢查無腦腫瘤病灶。

化療相關(guān)性腦病急性發(fā)作的治療原則是應(yīng)用抗癲癇藥物和糾正相應(yīng)的代謝紊亂以盡快緩解癥狀。用藥常采用胃腸道外途徑。治療時(shí)需注意抗癲癇藥物與化療藥物之間的相互作用，以免降低化療和抗癲癇效果?；熛嚓P(guān)性腦病預(yù)后良好。本例患者經(jīng)積極抗癲癇治療和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂后，病情即迅速得以緩解。

［1］ Seiji M，Kenichirou M，Takayuki E，et al.Carboplatin and paclitaxel as an initial treatment in patients with stage IVb cervical cancer:a report of 7 cases and a review of the literature〔J〕.JGynecol Oncol，2010，27(2):93.

［2］ Omura GA.Progress in gynecologic cancer research:the gynecologic oncology group experience〔J〕.Semin Oncol，2008，35(5):507.

［3］ Gagandeep S，Jeremy HR，Josemir WS.Seizures and epilepsy in oncological practice:causes，course，mechanisms and treatment〔J〕.JNeurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(4):342.

［4］ Hildebrand J.Neurological complications of cancer chemotherapy〔J〕.Curr Opin Oncology，2006，18(4):321.