王 科 張 弓 謝叢華 周云峰

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，胸壁放射治療作為有放療指征患者(改良)根治術(shù)后局部區(qū)域放療的一部分，對局部控制率乃至遠期生存率的改善已經(jīng)多項研究證實［1～5］?，F(xiàn)術(shù)后胸壁放療普遍實施常規(guī)分割分割方式，總 DT50Gy，2Gy/次，5 次/周，總療程約5周。但此方案治療周期長，工作量大。有研究顯示，應(yīng)用單次高劑量、低分割方式以縮短放療時間，可減輕患者的治療負擔(dān)，同時可減輕治療機的工作負荷，更好的利用資源。1993年2月至1998年5月，我們對106例乳腺癌術(shù)后患者行胸壁低分割放射治療，迄今隨訪已逾10年，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例乳腺癌患者均為女性;年齡24～72歲，中位年齡 43歲。病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌87例(82.1%)，其他 19 例(17.9%)。臨床分期(UICC，1989):Ⅱ期 65 例(61.3%)，Ⅲ期 41 例(39.7%)，T2期58 例(54.7%%)，T3期 48 例(45.3%);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目:0個 25例(23.6%)，1～3個 61例(57.5%)，≥4個20例(18.9);行改良根治術(shù) 81 例(76.4%)，行根治術(shù) 25 例(23.6%);放療前有化療史97 例(91.5%)。

1.2 治療方法

97(91.5%)例術(shù)后先行化療3個周期，續(xù)行放療，最后再行2～3個周期化療。手術(shù)與化療間隔2～3周，放、化療間隔2周左右。另76例患者于上述治療結(jié)束后行內(nèi)分泌治療(三苯氧胺:10 mg，Bid)。

1.2.1 化療方案 CMF方案:CTX 600 mg/m2，靜脈推注，第1天;MTX 40 mg/m2，靜脈推注，第 1、8 天;5-Fu 600 mg/m2，靜脈滴注，第 1、8天;每 3周重復(fù)。CAF方案:CTX 500 mg/m2，靜脈推注，第1天;ADM 50 mg/m2，靜脈推注，第1天;5-Fu 500 mg/m2，靜脈滴注，第1天;每3周重復(fù)。

1.2.2 放療 胸壁照射采用6MeV電子線，3.6 Gy/次，隔日照射，3 次/周，總劑量為39.6 Gy，分 11 次，近4周完成。

1.3 觀察指標(biāo)

5年胸壁復(fù)發(fā)率、無瘤生存率、總生存率;10年胸壁復(fù)發(fā)率、無瘤生存率、總生存率及放療不良反應(yīng)，其中急性放射損傷觀察皮膚Ⅱ度反應(yīng)(濕性反應(yīng))的發(fā)生率，晚期觀察受照肺組織纖維化的發(fā)生率［按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評分(1992)］。

2 結(jié)果

隨訪截止日期為2007年12月31日，全組隨訪時間為61～160個月，中位隨訪時間為106.7個月。失訪3例，隨訪率為97.2%。

2.1 胸壁復(fù)發(fā)情況

本組患者低分割放射治療后5年胸壁復(fù)發(fā)7例(6.6%)，見表 1。

表1 TNM分期患者胸壁復(fù)發(fā)率情況

2.2 生存率

全部病例5年無瘤生存率為67.9%(72/106)，5年總生存率為74.5%(79/106)。10年無瘤生存率為67.9%(72/106)，10 年總生存率為 74.5%(79/106)。

2.3 放療不良反應(yīng)

本組急性皮膚濕性反應(yīng)發(fā)生率為4.7%(5/106)，5年內(nèi)行胸片復(fù)查的病例有78例，其中中上肺部局部放射性纖維化發(fā)生率為5.1%(4/78)。

3 討論

乳腺癌治療是手術(shù)為主，輔以放療、化療和內(nèi)分泌治療等的綜合治療，其中術(shù)后放療對生存率的影響尚無一致結(jié)論。目前多數(shù)學(xué)者認為乳腺癌術(shù)后普遍接受輔助性化療或內(nèi)分泌治療的前提下，術(shù)后放療主要適用于局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者［2，4，6］(即 T3或腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個的患者，或1～3個淋巴結(jié)陽性但腋窩淋巴結(jié)檢測不徹底者)，其中尤以胸壁術(shù)后放療對局部控制率和生存率的提高最為肯定。因此，乳腺原發(fā)灶＞5 cm，皮膚有水腫、破潰、紅斑或與胸肌固定;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞20%或＞4個者，根治術(shù)或改良根治術(shù)后應(yīng)常規(guī)加照胸壁。

Fletcher等的研究指出乳腺癌亞臨床灶的控制率與照射劑量有關(guān)，常規(guī)分割照射時劑量在35 Gy控制率為60% ～70%;40 Gy時接近80%;50 Gy時可達95%以上［7］。其他臨床研究亦顯示出相近的結(jié)果，故目前主張根治術(shù)或改良根治術(shù)術(shù)后放療劑量以50 Gy/5 w為宜。盡管術(shù)后放療劑量較為明確，但對于放射治療的劑量分割對比研究卻較少，低分割方案尤甚。通常認為低分割放療的晚期后遺癥明顯高于常規(guī)分割組，這是其少為使用與研究的主要原因。然而，這些早期的實踐和觀點實則主要來自5 Gy或6 Gy/次、2次/周、共3～4周的分割方式，與本研究所采用的方案有著很大的不同。

低分割放射治療方案源于法國學(xué)者Baillet在1986年11月巴黎癌癥患者生存質(zhì)量國際研討會上介紹的治療骨轉(zhuǎn)移的臨床研究，他從X片上骨鈣化情況證實，23 Gy/4次/17d方案的臨床效應(yīng)相當(dāng)于常規(guī)分割的45 Gy，以后他又在1989年3月的日內(nèi)瓦癌癥與疼痛治療會議上證實，該方法在口腔、乳腺等腫瘤的單純或術(shù)后放療中以及非小細胞肺癌(NSCLC)術(shù)后非隨機研究中也取得了滿意的效果。Blomqvist等［8］亦曾報道針對Ⅱ期、腋窩淋巴結(jié)陽性病例采取4 500 cGy/15f/5周的劑量分割，可獲得與常規(guī)分割相近的局部控制率。從本研究結(jié)果來看，我們的療效和國內(nèi)外同類研究類似［9，10］，與常規(guī)分割無顯著差異;而急性皮膚濕性反應(yīng)和晚期肺纖維化發(fā)生率與常規(guī)分割相較亦無明顯增加。

為了便于本低分割方案與常規(guī)分割方案比較，我們還通過線性-平方模式(L-Q模式)計算其實際的生物等效劑量(BED)值，BED=nd［1+d/(α/β)］。根據(jù)文獻報道，乳腺癌細胞的α/β值取為4 Gy，正常組織的早反應(yīng)組織和晚反應(yīng)組織的α/β值分別取10 Gy和 3 Gy［11，12］，計算后我們發(fā)現(xiàn)，本低分割方案與常規(guī)分割相比，總劑量(DT)減少到39.6 Gy，但乳腺腫瘤細胞和早反應(yīng)組織、晚反應(yīng)組織的BED值均與常規(guī)分割相似，這與我們的統(tǒng)計結(jié)果和臨床經(jīng)驗是一致的。

嚴謹可行的低分割方案在保證患者治療有效性不降低，同時放射治療引起的并發(fā)癥沒有顯著增加的前提下，有著以下三方面優(yōu)勢:①減少照射次數(shù)，縮短全部療程，降低患者費用;②通過縮短放療時間來與術(shù)后化療更好地銜接;③在國內(nèi)放療設(shè)備與人力資源均有限的情況下，通過減少治療次數(shù)來減輕機器與人員的負荷，合理配置資源。本研究方案即充分體現(xiàn)了上述前提與優(yōu)點:隔日照射，每周治療次數(shù)和總的治療時間均減少，而局控率和遠期生存率并無下降，早、晚期放射治療毒性反應(yīng)也無顯著增加。這對于患者、家屬和設(shè)備資源來說都殊為有益，既為高?；颊弑M早開始化療贏得了寶貴的時間，又減少了患者的住院天數(shù)或門診放療的往來不便。

綜上所述，我們認為本低分割方案適用于放療資源較為緊張的單位，是常規(guī)照射方案的1種有效替代方法。

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