王麗昕， 王育紅 (山西省晉中市第一人民醫(yī)院血液科， 晉中 030600)

惡性血液病患者自身免疫力低下，加之化療、單抗的應(yīng)用、靶向治療及免疫抑制劑的應(yīng)用，極易并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染，且感染后病情明顯加重，嚴(yán)重威脅患者的生命。我們回顧性分析了114例次惡性血液病化療后醫(yī)院內(nèi)感染的臨床資料，報(bào)道報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008－01～2009－12在我院住院的惡行血液病患者205例次，其中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染者114例次。114例次患者中，其中男性58例次，女性56例次。中位年齡48歲，急性白血病79例次，多發(fā)性骨髓瘤26例次，淋巴瘤2例次，其他7例次，其中包括骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病等。114例次感染患者中死于醫(yī)院內(nèi)感染的2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn):急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、慢性粒細(xì)胞白血病，根據(jù)文獻(xiàn)

［1］的標(biāo)準(zhǔn)診斷。醫(yī)院內(nèi)感染的診斷全部符合文獻(xiàn)

［2］的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 感染的防治方法 ①加強(qiáng)化療期間患者的口腔及肛周皮膚黏膜的護(hù)理，中心靜脈插管的護(hù)理，對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏的患者進(jìn)行保護(hù)性隔離或住層流床，減少陪床和探視人次。骨髓嚴(yán)重抑制時(shí)使用GCSF 2－5 mg/(kg·d)，且重癥感染時(shí)加用大劑量靜脈丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)治療。②對(duì)于重癥患者均采用抗生素的降階梯治療，首先選用廣譜的抗生素碳青霉烯類(lèi)或三四代頭孢3 d，療效不佳加用抗球菌的藥物如萬(wàn)古霉素、斯沃等，體溫下降3 d后降階梯治療或停藥。療效不佳者加用抗真菌藥物治療。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率 205例次感染患者中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染114例次，醫(yī)院內(nèi)感染率55.6%，醫(yī)院內(nèi)感染者多數(shù)為1－2次，感染3次以上者3例次。我院此組醫(yī)院內(nèi)感染率與國(guó)內(nèi)報(bào)道資料相近［3，4］，惡性血液病感染發(fā)生率 17.05% － 68.89%均較高。

2.2 感染的部位 上呼吸道感染31例次、肺部感染15例次、菌血癥17例次、泌尿系感染7例次、口腔感染18例次、痔瘡感染6例次、腹腔感染6例次、病毒感染(帶狀皰疹)3例次、消化道感染11例次。2.3 院內(nèi)感染與惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞減少有關(guān)，特別是在白血病誘導(dǎo)治療時(shí)發(fā)生率較高，約占52%。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomial infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

惡性血液病患者院內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素分析是機(jī)體免疫缺陷。惡性血液病由于腫瘤細(xì)胞抑制正常造血細(xì)胞和各系統(tǒng)的浸潤(rùn)造成了患者白細(xì)胞的質(zhì)和量有顯著差異，中性粒細(xì)胞驅(qū)化作用和吞噬功能減低及免疫功能低下。目前化療仍是惡性血液病主要的治療方法，化療會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制粒細(xì)胞減少或缺乏，造成免疫功能極度削弱，免疫功能更加低下，自身抵御病原微生物的作用很弱甚至喪失。腎上腺皮質(zhì)激素可掩蓋潛在的感染同時(shí)還抑制免疫功能。有些白血病及化療藥物均可引起皮膚黏膜的出血、腫脹、破潰，對(duì)患者的防御系統(tǒng)造成破壞，導(dǎo)致病原菌侵入;一些單抗及靶向藥物的應(yīng)用抑制免疫功能，導(dǎo)致感染。其他因素:如個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生狀況;新型強(qiáng)力廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用等，均加大了免疫功能低下的惡性血液病患者的醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性。

惡性血液病患者化療后粒細(xì)胞減少或缺乏時(shí)，患者抵抗力低，清除口腔和呼吸道分泌物的能力下降;抗腫瘤藥物及免疫抑制劑對(duì)呼吸道纖毛黏液，IgA及纖維素等細(xì)菌清除系統(tǒng)均有破壞作用，呼吸道與外界環(huán)境直接相通，病原體容易通過(guò)空氣飛沫傳播，造成呼吸道感染?；熀蟀l(fā)生的醫(yī)院內(nèi)感染，炎癥反應(yīng)不易局限，易造成全身播散，導(dǎo)致重癥感染，而臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱常為感染的唯一表現(xiàn)，且加上此類(lèi)感染血液、體液等多次培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性率低，我院114例次感染者中僅15例培養(yǎng)出致病菌，這就造成了診斷困難，容易延誤治療，故當(dāng)初次化療后的惡性血液病患者特別是白血病患者出現(xiàn)發(fā)熱，均應(yīng)警惕重癥感染極可能發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取有效的抗微生物治療。

白血病發(fā)生醫(yī)院感染半數(shù)以上是在誘導(dǎo)治療期，白血病感染者中41例為誘導(dǎo)治療后感染，約占52%，主要是此期化療強(qiáng)度最大造成骨髓抑制，導(dǎo)致正常中性細(xì)胞嚴(yán)重減少，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，感染發(fā)生率達(dá)62%，強(qiáng)化和維持化療持續(xù)較強(qiáng)，感染率有所下降;其他惡性血液病化療后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L占80%以上，因此中性粒細(xì)胞減少與醫(yī)院內(nèi)感染有密切關(guān)系。

惡性血液病患者化療后粒細(xì)胞缺乏時(shí)出現(xiàn)感染往往病情危重，為了有效控制感染，提高患者的生存率并防止產(chǎn)生耐藥，我們采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)未明確之前盡早足量聯(lián)合使用廣譜抗生素，一般為降階梯治療，使感染在早期得到控制，避免迅速進(jìn)展。一般選用碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合糖肽類(lèi)抗生素治療，需長(zhǎng)期使用抗生素者加用抗真菌藥物治療，一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，調(diào)整抗菌藥物的使用。

本病例組2例死亡患者均為老年患者，且惡性血液病經(jīng)化療后原發(fā)病未緩解并合并重度醫(yī)院內(nèi)感染，說(shuō)明院內(nèi)感染死亡與年齡、原發(fā)疾病、治療效果及醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。

據(jù)本病例組數(shù)據(jù)分析，惡性血液病合并醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的是:呼吸道感染、血流感染、消化道感染、口腔感染。對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏的患者進(jìn)行保護(hù)性隔離或入住層流床，減少陪床和探視人次，可有效地預(yù)防呼吸道和血流感染的發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理和清潔飲食可有效地預(yù)防消化道和口腔感染。

總之，惡性血液病患者面臨醫(yī)院內(nèi)感染的諸多危險(xiǎn)因素是醫(yī)院內(nèi)感染的暴露人群，必須采取有效地防治措施，降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，一旦發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，其臨床表現(xiàn)不典型，及時(shí)使用廣譜抗菌藥物聯(lián)合、足量、早期治療，才能縮短患者的發(fā)熱天數(shù)，有效地控制感染，延長(zhǎng)惡性血液病患者的生存期。

［1］ 張之楠，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京:科學(xué)出版社，2007.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，80(5):314 －320.

［3］ 沈文香，羅青松，傅愛(ài)林，等.惡性血液病患者化療后醫(yī)院感染及抗感染治療分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(10):60 －61.

［4］ 劉桂玲，陳昱旻.惡性血液病合并醫(yī)院感染臨床分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28(4):67 －68.