何愛忠

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北應(yīng)城432400）

我們?cè)?009年12月～2010年9月期間行神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯109例,現(xiàn)對(duì)其手術(shù)實(shí)用范圍及麻醉效果進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組109例患者,男71例，女38例，年齡6～82歲，ASAΙ-Ⅲ級(jí)，神經(jīng)阻滯定位點(diǎn)區(qū)皮膚無潰爛，患者無明顯自發(fā)出血。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)輸液、給氧，監(jiān)測(cè)NBP,ECG,Sp02，給予咪唑安定1～2mg,芬太尼（1～2）μg/kg，阻滯前適當(dāng)鎮(zhèn)靜。定位：將神經(jīng)刺激器的正極通過電極片與患者相接，負(fù)極連接于阻滯針的導(dǎo)線上，淺部神經(jīng)據(jù)解剖先用探筆模式1Hz,0.50ms，10～2mA探到體表相模式應(yīng)位置，再用刺激針探到其深部位置，深部神經(jīng)則直接使用刺激針模式，將電刺激器的初始電流設(shè)定為1.0mA，頻率1～2Hz,脈沖寬0.10ms進(jìn)行穿刺，使針頭接近欲阻滯的神經(jīng)，調(diào)整定位針的方向直至要探尋的神經(jīng)所支配的肌肉群發(fā)生有節(jié)律的顫搐，說明此時(shí)針尖已接近神經(jīng)，這一操作環(huán)節(jié)對(duì)提高阻滯成功率十分重要，調(diào)小電流至0.3～0.5mA，顫搐仍良好，小于0.3mA肌肉顫搐停止，說明接近神經(jīng)。定位準(zhǔn)確后，回抽注射器無回血、液體和氣泡，即注入局麻藥，注入局麻藥3～5mL，增大電流至1.0mA無顫搐即可注入全部所需藥量。 根據(jù)手術(shù)范圍不同選用的神經(jīng)阻滯方式也不同，對(duì)于頸深叢阻滯則直接觸到頸3或頸4橫突注藥;用藥量：羅哌卡因單次≤3.5mg/kg,成人常規(guī)0.3%頸深淺叢6～8mL,觀察5～10min若無聲嘶可據(jù)需阻滯對(duì)側(cè)淺或/和深叢,其他部位神經(jīng)阻滯選用0.45%羅哌卡因與1%利多卡因混合液；小兒頸深淺叢羅哌卡因0.2%～0.3%，其他部位神經(jīng)阻滯選用羅哌卡因0.2%～0.3%與0.5%～1%利多卡因混合液。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉完畢15～25min用針測(cè)試手術(shù)部位，參照語言等級(jí)評(píng)定量表（VRS）[1]對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

見表1。從表1可知,本組109例使用神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯,無痛率為88%（95/109）,輕微疼痛率為10%（11/109）,無痛與輕微疼痛兩者達(dá)98%,取得了較滿意的結(jié)果。

表1 神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯結(jié)果

3 討論

使用神經(jīng)刺激器，有探筆模式和刺激針模式，使用探筆模式可找到淺表神經(jīng)相對(duì)應(yīng)體表位置；再使用刺激針模式，它借助定位針，此針帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導(dǎo)電，利用電刺激四肢的感覺運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，引發(fā)四肢相應(yīng)肌群的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，據(jù)此定位阻滯相應(yīng)的外周神經(jīng)。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯，神經(jīng)定位指標(biāo)明確、客觀，絕大多數(shù)患者效果確實(shí)，特別對(duì)肥胖或解剖標(biāo)志不明顯的患者采用此項(xiàng)技術(shù)在很大程度上即可解決問題。定位精細(xì)化，可通過調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度和穿刺針的位置精確阻滯目標(biāo)神經(jīng)，不但可以達(dá)到阻滯完善的目的，同時(shí)也可做到有的放矢。雖然電流對(duì)神經(jīng)的直接損傷作用尚無定論，但總體而言，由于神經(jīng)刺激引導(dǎo)下穿刺針直接接觸神經(jīng)的概率降低，因此神經(jīng)定位下神經(jīng)阻滯的神經(jīng)損傷率也隨之降低。由于神經(jīng)刺激器的介入，既往無法定位的神經(jīng)阻滯成為可能，加上神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)，可使手術(shù)適應(yīng)證范圍擴(kuò)大[2]。

少數(shù)患者存在阻滯不全的現(xiàn)象，可能原因：藥物被筋膜部分隔離；神經(jīng)的變異使一部分分支阻滯不完善；藥物只阻滯粗大坐骨神經(jīng)的一截面；少數(shù)患者由于手術(shù)時(shí)間長，難以耐受止血帶反應(yīng)而表現(xiàn)痛苦；對(duì)于輕微疼痛的患者可據(jù)需輔助用藥或加以局麻。

外周神經(jīng)阻滯與全麻及椎管內(nèi)麻醉相比，對(duì)術(shù)中、術(shù)后循環(huán)、呼吸等影響較小，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少[3，4]；避免全麻的一些不良反應(yīng)和吸入全麻藥殘氣造成的環(huán)境污染；阻滯感覺神經(jīng)的AC纖維和交感神經(jīng)，可減輕傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)；降低炎性反應(yīng)；避免了椎管內(nèi)麻醉后引起的腰背痛，減少了嚴(yán)重神經(jīng)根損傷，減少了尿潴留，避免了中老年人術(shù)后上尿管的痛苦；減少了醫(yī)生對(duì)凝血機(jī)制異常患者麻醉的擔(dān)憂[5，6]；減少了圍術(shù)期患者對(duì)阿片類藥物的需求及其相關(guān)的副作用；由于外圍神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體病理生理影響小，術(shù)后即可正常飲食，患者康復(fù)快，減少了醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)、設(shè)備，加快了臨床周轉(zhuǎn)，適應(yīng)了醫(yī)療費(fèi)用緊縮的需要；術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間可長達(dá)6-12小時(shí)。

綜上所述，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)頗多，是一項(xiàng)值得普及推廣的技術(shù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組.成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010,26（3）:190.

[2]徐仲煌，黃宇光，任洪智.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉雜志，2001，8（5）：25-26.

[3]黃漢江，曾振華，戴儀.神經(jīng)定位儀用于頸叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，15（2）：84-86.

[4]金勉，徐旭仲，王建光.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，12（3）：25-26.

[5]牛憲英.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（3）：38-40.

[6]黃堅(jiān)，莫家全，葉勁，等.周圍神經(jīng)刺激器定位在臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（12）：34-36.