沈陽市第五人民醫(yī)院普外科(110023) 孫文振

對我院普外科病房 2007年 1月至 2010年 9月深部念珠菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析,以指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防深部念珠菌感染。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 我院 2007年 1月至 2010年 9月普外科住院患者送檢的各種標(biāo)本,包括痰、尿液、血液、體液、分泌物、引流管等。

1.2 儀器與試劑 念珠菌培養(yǎng)基購自科瑪嘉微生物技術(shù)有限公司,酵母鑒定板 Vitek YBC及儀器 Vitek ASM均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 方法 按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求分離致病菌。藥敏結(jié)果按照美國國立臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 用 ATCC 22019標(biāo)準(zhǔn)菌株每周進(jìn)行質(zhì)控。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)患者出現(xiàn)感染癥狀時,根據(jù)懷疑的感染部位,及時送檢血、尿、痰、糞便、漿膜積液、分泌物及體內(nèi)留置物標(biāo)本,同時進(jìn)行真菌直接鏡檢及真菌培養(yǎng),可疑真菌感染患者的標(biāo)本要送檢 2次以上。依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),在手術(shù) 72小時后,患者出現(xiàn)感染癥狀和體征,并具備以下之一者,可診斷為術(shù)后患者真菌感染：1)血液、清潔中段尿、腦脊液、漿膜積液、靜脈留置導(dǎo)管及其他體內(nèi)留置物標(biāo)本的真菌鏡檢和 (或)培養(yǎng)陽性。2)痰、糞、分泌物等直接鏡檢陽性或 ＞2次培養(yǎng)均可見同一菌株生長。3)病理證實(shí)為真菌感染。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 念珠菌藥敏數(shù)據(jù)及菌株用世界衛(wèi)生組織提供的 WHONET 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同念珠菌的檢出率 來源于 93例診斷深部念珠菌感染患者的各種標(biāo)本共培養(yǎng)出的 132株念珠菌,不同念珠菌的檢出率,見表 1。

表1 不同念珠菌檢出率

2.2 藥敏結(jié)果 常用的 3種抗真菌藥物的藥敏情況,見表 2。其中兩性霉素 B仍然保持良好的抗菌活性。

2.3 深部念珠菌感染患者所患普外科疾病的分布主要分布在與胃腸道疾患相關(guān)的疾病,胃腸道惡性腫瘤 35例 (37.63%),急性重癥胰腺炎 21例(22.58%),化膿性膽管炎 9例(9.68%),非外傷消化道穿孔 8例(8.60%),肝膽胰惡性腫瘤 7例(7.53%),其他 13例 (13.98%)。

表2 幾種念珠菌的藥物敏感率(%)

3 討 論

深部念珠菌感染在深部真菌感染中最為常見,所占比例最高。其發(fā)生率、在院內(nèi)感染中所占比例以及病死率也逐年升高[1]。給臨床醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)。

本文統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示,在普外科病房發(fā)生深部念珠菌感染的病原菌中以白色念珠菌最為常見。132株念珠菌中,白色念珠菌 65株,占 49.24%,其次分別為熱帶念珠菌 30.30%和光滑念珠菌12.88%,與國內(nèi)文獻(xiàn)報道基本相同[2]。與其他念珠菌相比白色念珠菌對宿主細(xì)胞有較強(qiáng)的強(qiáng)粘附性[3],這可能是導(dǎo)致其感染發(fā)生率較高的原因之一。

臨床深部真菌感染危險因素主要包括：接受免疫抑制劑治療,長期使用廣譜抗生素,體內(nèi)留置導(dǎo)管,創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù);長期住 ICU的危重患者,免疫功能低下的患者,高急性生理功能和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分,真菌寄殖等[4]。本文發(fā)生深部念珠菌感染的普外科疾病前 3位分別是胃腸道惡性腫瘤、急性重癥胰腺炎和化膿性膽管炎。這 3類疾病患者均具有多個深部真菌感染的高危因素。除此以外,普外科深部念珠菌感染發(fā)生率高與胃腸道大手術(shù)是分不開的。正常人胃腸道內(nèi)有大量念珠菌存在,以維持腸道的菌群平衡,同時腸道黏膜的完整性保證細(xì)菌、念珠菌不能移位。而胃腸道疾病術(shù)后黏膜屏障受損,長期不能進(jìn)食,靜脈營養(yǎng)時間長,深靜脈導(dǎo)管長時間留置,廣譜抗生素使用等使腸道菌群移位,大大地增加了深部念珠菌感染的機(jī)會。

治療深部念珠菌感染的抗生素主要是氮唑類和多烯類,臨床常用藥物包括氟康唑、伊曲康唑和兩性霉素 B。本文數(shù)據(jù)顯示,對 3種常用藥物的總敏感性分別為 93.94%、65.15%和 99.24%。其中敏感性最高的是兩性霉素 B,它屬于多烯類廣譜抗真菌藥,通過破壞真菌胞膜通透性和物質(zhì)代謝起到殺菌作用。但其嚴(yán)重肝腎副作用限制了臨床使用。氟康唑和伊曲康唑?qū)儆诘蝾?是目前臨床應(yīng)用廣范的治療念珠菌感染藥物。從本文的數(shù)據(jù)中可以看出與伊曲康唑相比,氟康唑具有更優(yōu)越的敏感性,其中白色念珠菌對其敏感率為 100.00%,而光滑念珠菌的敏感率為 76.47%,這與邱芳華等人的研究結(jié)果基本一致[5]。光滑念珠菌對氟康唑的敏感性屬于劑量依賴型,隨著氟康唑體內(nèi)血藥濃度的升高,敏感性即升高。這也提示臨床治療深部念珠菌感染時,用藥一定要足量,以防止誘導(dǎo)耐藥菌的出現(xiàn)。

深部念珠菌感染缺乏特征性臨床表現(xiàn),加之患者的原發(fā)病重,感染癥狀易于被掩蓋,臨床醫(yī)師必須仔細(xì)觀察并進(jìn)行規(guī)范治療。

[1] 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)XX-外科患者深部真菌感染的防治[J].中華外科雜志,2005,43(15)：1030

[2] 栗芳,王清濤,杜小玲,等.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布和藥敏結(jié)果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4)：445

[3] 屈玲,府偉靈,徐永濤,等.166例真菌感染分離鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(1)：110

[4] 陳惠德.深部真菌感染的臨床診治[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83：1639

[5] 邱芳華,崔穎鵬,范德勇,等 .外科深部真菌感染的病原學(xué)分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2007,19(4)：378