黃麗慧, 李秋菊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)手術(shù)麻醉科, 北京 100043)

在我國(guó),直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤,雖然可以早期發(fā)現(xiàn),但是傳統(tǒng)的手術(shù)方式患者損傷大,恢復(fù)慢,術(shù)后生活質(zhì)量不高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和完善,腹腔鏡外科手術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)外科發(fā)展的主要方向。腹腔鏡下行直腸癌切除術(shù)具有損傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已經(jīng)成為直腸癌切除術(shù)最常用的方法[1],同時(shí)對(duì)手術(shù)期間的圍手術(shù)期護(hù)理也提出了更高的要求。本文回顧性分析了 2009年3月至 2010年 7月在我院行腹腔鏡直腸癌根除術(shù)的25例患者的資料,就其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者 25例,男 15例,女 10例;年齡 37-68歲,按 Dukes分期,A期 8例,B期 12例,C期 5例。病理結(jié)果：高分化腺癌 3例,中分化腺癌 16例,低分化腺癌 6例。

1.2 方法與結(jié)果：所有患者采用統(tǒng)一的整體護(hù)理,25例患者均順利完成手術(shù),平均住院時(shí)間為 14d,除 1例發(fā)生腸粘連外,其余均未發(fā)生出血、吻合口瘺及吻合口狹窄,無(wú)死亡病例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理情況

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理評(píng)估：首先患者入院后我們應(yīng)該認(rèn)真做好護(hù)理評(píng)估,了解是否有高血壓、心臟病、糖尿病等其他存在和潛在的健康問題,尤其對(duì)慢性呼吸道疾病及心肺功能不全者,落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性護(hù)理措施。以便使機(jī)體盡可能保持在正常生理狀態(tài)下手術(shù),從而提高手術(shù)過程中的耐受性,減少手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)要求護(hù)理人員必須做到。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理：隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理也不單單只針對(duì)身體上出現(xiàn)的病癥,同時(shí)也要從心理上對(duì)患者及其家屬進(jìn)行輔導(dǎo)、溝通。腔鏡技術(shù)是一門新興技術(shù),雖然對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢(shì),但是患者及其家屬還是擔(dān)心手術(shù)的安全性、有效性以及手術(shù)費(fèi)用的高低,這就需要我們護(hù)理人員運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言與患者及其家屬進(jìn)行溝通,向患者介紹圍手術(shù)期的注意事項(xiàng),并列舉一些手術(shù)成功的病例,另外就是患者最關(guān)心的人工肛門的問題,我們要向其講解人工肛門的必要性,介紹以往的成功范例,使患者相信帶造口不會(huì)影響其正常生活,通過人文關(guān)懷和心理支持使病人消除心理障礙和手術(shù)恐懼感。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：充分的腸道準(zhǔn)備是直腸癌手術(shù)必須而重要的準(zhǔn)備工作,可以避免術(shù)中污染腹腔,減少并發(fā)癥,促進(jìn)傷口愈合,對(duì)保證手術(shù)成功有重要意義[2]。術(shù)前 3d常規(guī)應(yīng)用抗生素,術(shù)前 2d流質(zhì)飲食,術(shù)前 1d全腸道灌洗;術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理：患者術(shù)后采取去枕平臥位,并且要頭偏向一側(cè),目的是為了防止嘔吐物吸入后導(dǎo)致窒息以及吸入性肺炎的發(fā)生,待患者清醒生命體征平穩(wěn)后采取半臥位,有利于引流與創(chuàng)口愈合。手術(shù)當(dāng)天可在床上活動(dòng),術(shù)后 24h即可下床活動(dòng),有利于促進(jìn)炎癥的吸收以及腸功能的恢復(fù),預(yù)防下肢靜脈血栓形成。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及尿量變化,此外還應(yīng)注意輸液速度不可過快,防止發(fā)生心功能不全。另外患者術(shù)后常規(guī)保留胃腸減壓管、腹腔引流管和尿管,應(yīng)妥善固定各引流管,同時(shí)注意保持引流通暢,觀察引流量、性狀及顏色,并準(zhǔn)確記錄。并好口腔護(hù)理和尿道口護(hù)理,防止逆行感染。

2.2.2 CO2氣腹后護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)是在 CO2氣腹環(huán)境下完成的,術(shù)中吸收了大量的 CO2,容易造成高碳酸血癥和酸中毒,如殘留在人體疏松組織可引起皮下氣腫,還可能積聚在膈下通過刺激膈下神經(jīng)引起下肢靜脈回流障礙,引起肩部及雙下肢酸痛[3]。因此,術(shù)后要密切觀察呼吸、氧分壓的變化。若出現(xiàn)煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動(dòng)等癥狀說明出現(xiàn)了高碳酸血癥。術(shù)后常規(guī)給予間斷低流量吸氧,促進(jìn) CO2排出,同時(shí)提高氧分壓。另外還應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸,保持呼吸道通暢。必要時(shí)給予鹽酸氨澳索加生理鹽水霧化吸入。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及處理：①皮下氣腫：由于人工氣腹的 CO2容易殘留于皮下疏松組織,患者易發(fā)生人工氣腹,表現(xiàn)為皮下氣腫、氣胸等。其中最常見的是皮下氣腫,多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處,患者可有患處疼痛,觸診皮下可及捻發(fā)感,若出現(xiàn)癥狀,可給予吸氧 2-4 L/min,1-2d可自行吸收;大量氣腫可用 20mL注射器針頭穿刺,進(jìn)行排氣處理。②吻合口瘺：多發(fā)生于術(shù)后 6-7d,如引流管內(nèi)有糞性液體引出,同時(shí)患者體溫升高,并有劇烈上腹痛,觸診發(fā)現(xiàn)腹膜刺激癥者應(yīng)考慮腸瘺。術(shù)后肛管受刺激,吻合口反復(fù)受牽拉,易導(dǎo)致吻合口瘺,因此術(shù)后禁忌肛管排氣和灌腸。若出現(xiàn)癥狀及時(shí)給予 TPN支持,糾正貧血、低蛋白癥狀。③出血：腹腔內(nèi)出血一般發(fā)生在術(shù)后 1-2d,術(shù)后若引流管中出現(xiàn)鮮紅色液體且連續(xù) 2h出血量 ＞100mL/h,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,同時(shí)注意觀察有無(wú)面色蒼白、血壓下降、口渴的癥狀,應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

2.2.4 人工肛門的護(hù)理：我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后人工造口的患者情緒容易低落,害怕遭到別人的嫌棄,產(chǎn)生悲觀、絕望情緒。本組 3例術(shù)后流淚,拒絕與家人及醫(yī)務(wù)人員溝通,我們應(yīng)與家屬配合,對(duì)患者耐心疏導(dǎo),同時(shí)教患者如何使用人工肛門。首先術(shù)后密切觀察腹壁造瘺口的情況,注意有無(wú)水腫壞死,如發(fā)現(xiàn)腸管黏膜失去光澤,顏色暗紫并帶有惡臭分泌物,提示腸管壞死,立即通知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。若造瘺口恢復(fù)良好,則術(shù)后2-3d腸功能恢復(fù)后即可將造瘺口開放。早期排便次數(shù)多且稀,肛周皮膚易糜爛,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理,排便后用溫水清洗,涂以爽身粉或嬰兒護(hù)臀膏保護(hù)。同時(shí)開始排便反射訓(xùn)練,三餐后定時(shí)排便,以便促進(jìn)大腦皮質(zhì)盡快建立定時(shí)排便反射。人工肛門開放 1周后,便可開始擴(kuò)張?jiān)炜谟?xùn)練,方法為戴上手套,用食指涂以石蠟潤(rùn)滑油,徐徐插入造口至第二指指關(guān)節(jié)處,并在造口內(nèi)停留 1-2min,每日 1次,1周后改為隔日1次。初期使用人工肛門袋的患者換袋時(shí),宜取坐位,袋內(nèi)積糞要及時(shí)傾倒清洗,避免感染,減少臭氣,取肛袋時(shí),應(yīng)從上環(huán)輕掀起,防止損傷皮膚。

2.3 出院指導(dǎo)：出院前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況介紹有關(guān)該病的護(hù)理知識(shí),飲食應(yīng)建議少量多餐、脂肪含量低、蛋白質(zhì)含量適中及富含維生素的少渣食物,禁忌食用油炸及易產(chǎn)氣的食物。培養(yǎng)正常的排便習(xí)慣,堅(jiān)持便后坐浴和肛門括約肌的訓(xùn)練,若大便次數(shù)過頻繁,可以用藥控制,并根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整藥量。并定期門診復(fù)查,堅(jiān)持全面治療,做好隨訪工作。

3 討 論

通過 25例腹腔鏡下直腸癌 Dixon和 Miles根治切除術(shù)患者的術(shù)中及術(shù)后的恢復(fù)情況,我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),適合患者心理需求,同時(shí)隨著手術(shù)技術(shù)的提高,術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,腸道功能恢復(fù)快,住院時(shí)間短,這樣也減輕了護(hù)理工作量,加快了床位周轉(zhuǎn)率[4]。但是由于腹腔鏡是最近幾年興起的一門新技術(shù),大部分患者或多或少都存在明顯的負(fù)性心理,例如擔(dān)心手術(shù)的療效、成功率、術(shù)后并發(fā)癥以及是否會(huì)造成腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移等,因此針對(duì)特殊患者的術(shù)前心理護(hù)理方案必不可少,我們可以通過耐心而詳細(xì)地解釋手術(shù)的適應(yīng)證和并發(fā)癥,同時(shí),列舉國(guó)內(nèi)外成功病例,使患者消除這種恐懼感和不信任感。這樣,不僅可以提高患者的預(yù)后、改善患者的生活質(zhì)量,而且還明顯提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。術(shù)后,針對(duì)容易出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行特別監(jiān)測(cè)和護(hù)理,尤其是造口護(hù)理,同時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理,并指導(dǎo)及訓(xùn)練患者人工肛門的自我護(hù)理?？傊?加強(qiáng)對(duì)護(hù)士職業(yè)技能的訓(xùn)練,通過術(shù)前討論、術(shù)中配合、術(shù)后總結(jié),不斷完善腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理規(guī)范,提高護(hù)理水平。

[1] 吳文溪,華一兵,沈歷宗,等.老年患者經(jīng)腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的比較[J].腹腔腔鏡外科雜志,2006,11(4)：277-279.

[2] 梁麗燕,謝敏,趙俊捷.38例直腸癌手術(shù)患者的觀察與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(1)：149-150.

[3] 王雪晶,于福萍.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床護(hù)理[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2006,22(3)：177.

[4] 陳平康,孫春雷,史俊峰.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù) 33例臨床及隨訪總結(jié)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6)：488-490.