郝喜芝

郝喜芝:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管由肘前部的外周靜脈穿刺置入，沿血管走行最終到達(dá)上腔靜脈。利用PICC可以將藥物直接輸注在血管流速快、血流量大的中心靜脈(首選貴要靜脈［1］，其次是肘正中靜脈、頭靜脈)，避免了患者因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物帶來的血管損害，減輕了因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，保證了治療順利進(jìn)行。PICC在體內(nèi)最長(zhǎng)可以留置1年，由于留置PICC管的并發(fā)癥較多，如果護(hù)理不當(dāng)，必然給患者帶來痛苦，同時(shí)也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2009年8月～2010年8月我院使用PICC置管患者122例，經(jīng)精心護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者122例，男53例，女69例。年齡38～73歲。癌癥患者間斷化療置管86例，極度衰竭老年患者、提供營(yíng)養(yǎng)支持置管36例。導(dǎo)管留置8～398 d。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

置管24 h內(nèi)需第1次更換敷料，更換敷料時(shí)，需評(píng)估體外導(dǎo)管長(zhǎng)度并且判斷導(dǎo)管是否移動(dòng)。此后需每周更換敷料1次，同時(shí)更換肝素帽。如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有滲血、敷料有潮濕或污染時(shí)需立即更換。肝素帽經(jīng)多次穿刺后也應(yīng)經(jīng)常更換。輸液前先推注10 ml生理鹽水給予沖管，輸液后再用10 ml生理鹽水脈沖沖管并正壓封管，每次必須使用大于10 ml的注射器沖管［2］。在治療間歇期間，保證每周沖洗導(dǎo)管1次。每次輸注血液、血制品、脂肪乳、蛋白、TPN等高滲、高濃度性藥物后，應(yīng)立即用20 ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管后，再繼續(xù)輸注其他液體?？捎肞ICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液和輸液泵給藥，但嚴(yán)禁用PICC導(dǎo)管進(jìn)行高壓注射泵推注造影劑。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 穿刺部位出血及感染 穿刺成功后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)區(qū)域后用彈力繃帶包扎24 h［3］。若穿刺部位出血較多，需立即更換敷料，在更換敷料的同時(shí)，需在穿刺點(diǎn)處覆蓋一約2 cm×2 cm大小的無(wú)菌紗布，再用透明敷貼固定。按壓穿刺點(diǎn)5～10 min［3］。如滲血較少，視情況而定。告知患者應(yīng)限制PICC置管側(cè)肢體活動(dòng)。如重度出血，需及時(shí)拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎［4］，穿刺部位應(yīng)用2%碘伏消毒待干后用透明敷貼固定，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，在連接輸液及推注藥物時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，液體管道24 h必須更換1次，正壓接頭應(yīng)每周更換1次。為有效預(yù)防感染的發(fā)生，必要時(shí)可在穿刺導(dǎo)管周圍外涂百多邦軟膏［5］。若患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部腫脹、化膿等感染征象時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)，并給予局部換藥。

2.2.2 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固、導(dǎo)管尖端的位置放置是否準(zhǔn)確、患者的凝血機(jī)制和輸入藥物刺激性大小等有關(guān)。一旦出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)及時(shí)給予處理，如抬高患側(cè)肢體、給予硫酸鎂濕熱敷、應(yīng)用藥物治療(如雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、激素等)。若癥狀不緩解，應(yīng)立即拔管。

2.2.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時(shí)阻力增大表明導(dǎo)管已經(jīng)有堵塞。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)壓力可及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞［6］。導(dǎo)管堵塞后應(yīng)首先檢查患者體位和外部因素。導(dǎo)管扭曲打折時(shí)，一般阻塞的部位在導(dǎo)管體外段時(shí)經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折便可解除堵塞，去除病因。血栓形成的堵塞導(dǎo)管一般發(fā)生在導(dǎo)管體內(nèi)末端，因血液返流形成的血栓阻塞導(dǎo)管，可應(yīng)用尿激酶或肝素進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療。

2.2.4 導(dǎo)管折斷 用專業(yè)固定器固定導(dǎo)管，連接輸液系統(tǒng)。導(dǎo)管固定位置不能有折痕，特別是接頭處易折斷。發(fā)生斷裂后更換連接器，重新固定導(dǎo)管。斷裂部位應(yīng)盡快定位并取出導(dǎo)管。

3 健康宣教

留置PICC導(dǎo)管的患者應(yīng)保持局部清潔干燥，不可自行撕下貼膜。如有松動(dòng)、卷邊、潮濕、污染等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院更換。留置PICC導(dǎo)管的患者可以進(jìn)行淋浴，但應(yīng)避免泡浴、盆浴。留置PICC導(dǎo)管部位淋浴前先包一層小毛巾，然后用保鮮膜纏繞幾層，保鮮膜上端用膠布固定，淋浴或盆浴時(shí)手放外面，或者分兩步洗澡，先洗身體后洗手臂或換藥前1 d洗手臂，保證敷料不被污染，如有潮濕應(yīng)及時(shí)給予更換敷貼。留置PICC導(dǎo)管的患者可以從事一般性日常工作、體育活動(dòng)及家務(wù)勞動(dòng)，但需避免置管側(cè)上肢的劇烈活動(dòng)及過度伸、屈、上舉、擴(kuò)胸及持重，并禁止進(jìn)行游泳等易感染的活動(dòng)。囑患者預(yù)防感冒，如有不適，平時(shí)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)紅、腫、熱、痛、硬結(jié)及有無(wú)滲出，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理。穿刺后第2 d應(yīng)換藥，治療間歇期每周對(duì)PICC管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，夏天出汗較多，如貼膜完整性受損需立即換藥。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管為需要長(zhǎng)期靜脈輸液以及腫瘤患者提供了無(wú)痛性治療的又一條新途徑，既減輕了患者的痛苦，又顯著提高了工作效率。成功穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理，PICC導(dǎo)管作為一種異物長(zhǎng)期留在體內(nèi)，在留置期間難免會(huì)出現(xiàn)各種問題，要求護(hù)士在護(hù)理過程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，做好相應(yīng)的護(hù)理，保證治療過程順利進(jìn)行。

［1］胡夢(mèng)娟，周雙俊主編.人體解剖學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:8.

［2］周 萍.PICC置管后導(dǎo)管堵塞原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(7):106 －107.

［3］馬連池，郁 燁，李 碩.淺談經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥原因及應(yīng)對(duì)措施［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(3):105－106.

［4］潘怡美.留置PICC管穿刺點(diǎn)出血的因素及預(yù)防［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(8):717.

［5］郭 平，韓 瑩.PICC置管導(dǎo)致局部感染1例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(13):92 －93.

［6］Arai J，Mouri Y，Miyamoto Y.Detection of peripherally inserted central catheter oclusion by in － line pressure monitoring［J］.Paediatr Anaesth，2002，12(7):621 －624.