陳曉瑜,陳偉霞,陳躍芬,李娜莎,林 琳

近年來(lái),大量護(hù)理工作者采用改裝好的頭皮針行靜脈抽血,其方法是將5 mL無(wú)菌注射器除掉針頭,與頭皮針連接抽取血標(biāo)本,優(yōu)點(diǎn)是頭皮針帶有硅膠管,質(zhì)地柔軟,能夠彎曲,比直針頭操作靈活方便,成功率高,取得了較理想的效果[1,2]。應(yīng)用頭皮針行靜脈穿刺抽血,從目前的研究應(yīng)用情況看,有關(guān)頭皮針在抽血中的臨床研究主要集中在采用頭皮針與舊法(注射器直針頭)優(yōu)劣點(diǎn)的對(duì)比上,應(yīng)用頭皮針行靜脈抽血的技術(shù)主要是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),且存在不同意見[3-7]。而具體針對(duì)新生兒不同采血部位及穿刺方法效果的對(duì)比研究方面尚未見報(bào)道。因此,在新生兒靜脈抽血中,探討最為適宜的穿刺部位、尋找最佳的穿刺方法,這些將是臨床應(yīng)用中急需解決的問題。本研究在選擇頭皮針行新生兒靜脈抽血最佳穿刺部位的基礎(chǔ)上[8],進(jìn)一步選擇最佳穿刺方法[9],并分析相關(guān)的影響原因,提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,為應(yīng)用頭皮針行新生兒靜脈抽血提出一整套技術(shù)應(yīng)用方案,供臨床應(yīng)用參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院新生兒病房2007年11月—2009年9月應(yīng)用頭皮針行靜脈采集血標(biāo)本對(duì)象640例,其中選擇頭皮靜脈110例、頸外靜脈 75例、股靜脈 360例(直刺法180例、斜刺法180例)、四肢淺靜脈95例。一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)表明,各組患兒性別比例、年齡組成比例、體重構(gòu)成比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 比較采血成功情況、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生(主要包括局部淤血、局部小血腫等)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 一次穿刺成功或皮下探測(cè)血管動(dòng)作3次以下,采血量為3 mL～8 mL,符合要求者為成功,否則為不成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件的Crosstabs過(guò)程進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果分析

采用頭皮針行新生兒靜脈抽血,一次穿刺成功率:頭皮靜脈62.7%、頸外靜脈70.7%、股靜脈 90.8%、四肢淺靜脈 68.4%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),不同穿刺部位采血成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),進(jìn)一步檢驗(yàn)分析表明,頭皮靜脈組、頸外靜脈組及四肢淺靜脈組采血成功率差異性不顯著,但與股靜脈組采血成功率差異顯著。行頭皮靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)直生率8.2%、頸外靜脈6.7%、股靜脈6.7%、四肢淺靜脈 6.3%,統(tǒng)計(jì)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.312,P=0.958)。因此認(rèn)為采用頭皮靜脈針行新生兒靜脈抽血首選股靜脈。

采用頭皮針行新生兒股靜脈采血方法,穿刺成功率:直刺法85.6%、斜刺法94.4%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);局部并發(fā)癥發(fā)生率直刺法9.3%、斜刺法3.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);發(fā)生溶血凝血情況:直剌法6.1%、斜刺法5.6%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.822)。綜上所述,采用頭皮靜脈針行新生兒靜脈抽血宜采用股靜脈斜刺法。

3 影響穿刺效果的原因分析

3.1 穿刺部位 采用頭皮針行新生兒靜脈抽血在4種不同位置靜脈的效果上,行頭皮靜脈穿刺抽血,雖頭皮靜脈肉眼可見,定位簡(jiǎn)便,穿刺容易,但大多數(shù)血管較細(xì)、采血時(shí)間長(zhǎng),雖然穿刺成功但經(jīng)常因采血量不足而影響采血成功率,且頭皮靜脈采血后影響靜脈充盈度給靜脈穿刺輸液帶來(lái)一定的難度;行頸外靜脈穿刺時(shí),由于患兒頸部短、進(jìn)針角度難以把握等缺點(diǎn),穿刺難度大、穿刺成功率較低,且穿刺時(shí)患兒特殊的體位,頭部必須向后仰,若穿刺刺激,易使患兒哭鬧不止,特別是早產(chǎn)兒、極低體重兒常伴有呼吸功能障礙,容易造成呼吸暫?，F(xiàn)象甚至引起死亡;行四肢淺靜脈頭皮針穿刺采血,由于新生兒出生后血液多集中于軀干、內(nèi)臟,而四肢少,且血管細(xì)小,血管充盈度差,若不進(jìn)行穿刺點(diǎn)上端肢體的擠捏,很難抽出所需血量,在擠捏的同時(shí)極易導(dǎo)致針頭貼到血管壁或穿破血管,使操作失敗。行股靜脈穿刺時(shí)由于新生兒股靜脈血管粗大、血流豐富、采血量大,在同等采血量的情況下所需時(shí)間短,抽血時(shí)不易發(fā)生溶血和凝血,只要能觸及股動(dòng)脈,即可找到股靜脈因而較易定位,在觸及不到股動(dòng)脈搏動(dòng)的情況下 ,用連線法也可找到股靜脈,因而行股靜脈穿刺采血成功率較高。

3.2 穿刺方法 采用直刺法進(jìn)針時(shí),根據(jù)股靜脈的解剖走行,當(dāng)采用與皮膚成90°角進(jìn)針時(shí),針梗垂直于靜脈,針梗進(jìn)入組織及血管較短,僅針的斜面在血管內(nèi),且新生兒血管管徑小,患兒由于穿刺疼痛或躁動(dòng)時(shí),針頭易滑出血管外,造成一次采血量不足。斜刺法進(jìn)針,沿股靜脈行走方向由淺入深進(jìn)入靜脈內(nèi)的針體比垂直進(jìn)針時(shí)長(zhǎng),針頭不易脫出血管外,如需要血量超過(guò)注射器的刻度,也可更換注射器,因而一次穿刺成功率高。臨床中,特別對(duì)于股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯的患兒,直刺法正確定位困難,準(zhǔn)確度低,進(jìn)針稍偏一點(diǎn)就可能導(dǎo)致穿刺失敗,而此時(shí)變動(dòng)針頭進(jìn)針方向范圍也小,難以成功;采用斜刺時(shí),由于離搏動(dòng)點(diǎn)較遠(yuǎn)進(jìn)針,穿刺針頭為斜面,沿著靜脈走向進(jìn)針,穿刺針在皮下及血管內(nèi)長(zhǎng)度和面積均增大,若出現(xiàn)偏差,可變動(dòng)針頭方向。

綜上可以看出,股靜脈抽血直刺法是一個(gè)點(diǎn),活動(dòng)范圍小,不易固定;而斜刺法進(jìn)針面積大 ,進(jìn)針范圍是一個(gè)面,針梗進(jìn)入靜脈內(nèi)的長(zhǎng)度較長(zhǎng),針頭易固定,且若出現(xiàn)偏差,可改變針頭方向,因而一次采血成功率較高。且由于采用斜刺法進(jìn)針的成功率較高而使局部淤血、局部小血腫等局部組織損傷情況較少發(fā)生;而股靜脈直刺法針頭進(jìn)入股靜脈很容易穿透靜脈,且直刺時(shí)針頭在皮下反復(fù)提刺尋找血管,增加了股靜脈的損傷,容易造成皮下淤血和血腫。因而斜刺法采血成功率較高。

4 護(hù)理干預(yù)措施

本研究在分析影響穿刺效果的原因的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實(shí)際,提出以下護(hù)理干預(yù)措施,以期提高采血成功率。

4.1 選擇最佳穿刺部位和穿刺方法 影響穿刺成功率的關(guān)鍵是穿刺部位和穿刺方法的選擇,研究結(jié)果表明,新生兒靜脈抽血適宜采用股靜脈斜刺法。新生兒股靜脈斜刺采血法優(yōu)點(diǎn)多,創(chuàng)傷小,采血成功率高,可以為診斷、搶救病人贏得時(shí)間,還可以減輕患兒痛苦,提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

4.2 有效提高護(hù)理操作水平 穿刺的成功率跟護(hù)理人員的護(hù)理水平及操作熟練程度有關(guān),應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn),并開展定期的操作技術(shù)交流,以期提高總體操作水平。根據(jù)臨床實(shí)際,認(rèn)為在臨床操作中應(yīng)注意以下問題:

4.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù) 操作前應(yīng)用尿布包裹好會(huì)陰部,以免排尿污染穿刺點(diǎn),消毒范圍不應(yīng)過(guò)小,以穿刺點(diǎn)為中心,直徑≥5 cm,由于新生兒腹股溝處皺褶較多,可墊高穿刺側(cè)臀部,充分暴露腹股溝,使腹股溝表面平展,嚴(yán)格做好穿刺部位的消毒。

4.2.2 選擇適當(dāng)型號(hào)的針頭 抽血用的頭皮針最好選擇5.5號(hào)～6.0號(hào)的針頭,針頭過(guò)小會(huì)影響血流速度,采血太慢影響血標(biāo)本質(zhì)量,甚至血液堵塞針頭而導(dǎo)致操作失敗;針頭過(guò)大則不易穿刺,且易造成局部出血或皮下血腫。

4.2.3 正確定位 患兒仰臥,用軟枕將患兒臀部墊高15°～25°,髖部外展外旋 30°～ 45°,膝關(guān)節(jié)彎曲,呈蛙狀;確定穿刺點(diǎn):觸摸法,在腹股溝中內(nèi)1/3交界處,將左手食指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)處,在搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.3cm～0.4cm平行向下1.0cm～1.5 cm進(jìn)針。連線法,從臍窩向腹溝引一垂線,其垂點(diǎn)平行向下1.0 cm～1.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)。

4.2.4 掌握適當(dāng)?shù)拇┐探嵌燃吧顪\度 因?yàn)榛純旱膫€(gè)體差異,進(jìn)針深淺也不一樣,早產(chǎn)兒體重低,皮下脂肪薄,進(jìn)針宜淺,針頭沿著股靜脈方向以 20°～30°角進(jìn)針,見回血就立即停止,以免穿透靜脈;巨大兒因皮下脂肪豐富,進(jìn)針可略深,進(jìn)針角度為30°～45°,進(jìn)針長(zhǎng)度為針梗的2/3或全部。

4.2.5 進(jìn)行有效的操作配合 對(duì)于危重患兒、早產(chǎn)兒,因虛弱、活動(dòng)少,可1人進(jìn)行操作,操作者左手固定穿刺側(cè)肢體,右手持頭皮針進(jìn)行穿刺;對(duì)于活動(dòng)多、哭鬧的新生兒操作時(shí)最好由2人進(jìn)行,1人輔助擺好體位,1人進(jìn)行穿刺。

4.2.6 采用正確的按壓方法 抽血完畢后應(yīng),先用無(wú)菌棉球覆蓋在穿刺點(diǎn)上方,針頭拔出后立即稍加壓力按壓,力度應(yīng)適中,勿揉,同時(shí)應(yīng)觀察按壓肢體的血液循環(huán)情況,一般按壓時(shí)間在3 min～5 min以上,直到檢查無(wú)出血為止,以防造成局部出血或皮下血腫。

4.2.7 其他應(yīng) 在采血過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、有無(wú)發(fā)紺等全身情況,特別是危重患兒,以防發(fā)生危險(xiǎn)。若抽出鮮紅血液則提示誤入動(dòng)脈,應(yīng)立即拔出針頭,按壓穿刺處至不出血為止;若穿刺失敗,不宜多次重復(fù),以免造成血腫。

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