陶洪飛，花增榮，高海波

(淮安市腫瘤醫(yī)院泌尿外科1、普外科2，江蘇 淮安 223200)

膀胱憩室癌在臨床上較為少見，我院自2003年5月至2010年12月共收治了5例，行手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合病理診斷聯(lián)合化療和/或放療治療，均獲得滿意的效果，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例，男4例，女1例，年齡42～73歲，平均56歲。均以尿頻、間歇性血尿、排尿困難就診，1例伴有下腹部無痛性腫塊，病程6～13個(gè)月，平均8.2個(gè)月。B超檢查示：膀胱內(nèi)壁欠光整，見低回聲暗區(qū)，與膀胱腔相通，3例低回聲暗區(qū)中發(fā)現(xiàn)菜花樣強(qiáng)回聲，可見血流信號。CT檢查可疑2例憩室中有腫瘤跡象，并向外似有侵犯，所有5例患者術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查，可見憩室內(nèi)腫瘤征象，呈菜花狀，取活檢病理證實(shí)。4例術(shù)前血清電解質(zhì)和肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)均正常，1例Cr、BUN稍高。

1.2 治療方法 本組5例腫瘤均局限于膀胱憩室內(nèi)，在手術(shù)方案的選擇上，我們圍繞憩室口行膀胱憩室切除術(shù)或膀胱部份切除術(shù)，手術(shù)范圍包括腫瘤及憩室，切緣距憩室口2 cm以上，切緣病理檢查未見腫瘤細(xì)胞殘留，行同側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，2例合并前列腺增生術(shù)中實(shí)施前列腺摘除術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予抗感染、止血、補(bǔ)液、對癥等處理，生理鹽水持續(xù)低壓沖洗膀胱，保持各引流導(dǎo)管的通暢，術(shù)后3 d拔除髂窩處引流管，停膀胱沖洗，患者可適度下床活動，留置導(dǎo)尿管8 d，拔除導(dǎo)尿管前3～5 d，根據(jù)患者自身情況可適當(dāng)配合舍尼亭、鹽酸坦洛新緩釋片、舍尼通等藥物的使用，以緩解留置導(dǎo)尿管及手術(shù)對患者排尿的影響。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后病理診斷鱗狀細(xì)胞癌1例，腺癌1例，移行細(xì)胞癌3例，2例術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)后行根治性全膀胱切除回腸正位新膀胱術(shù)，3例術(shù)后予以吡柔比星膀胱灌注化療，1例加作放療，2例僅行放療，術(shù)后1個(gè)月左右行B超或靜脈尿路造影(IVU)造影檢查了解腎臟無積液,無輸尿管返流,復(fù)查血清電解質(zhì)和Cr、BUN均正常。定期行膀胱鏡檢查和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。5例患者均獲隨訪，存活時(shí)間為4～68個(gè)月。

3 討 論

膀胱憩室癌在臨床上較為少見，能否早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、合理有效的安排治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。

3.1 發(fā)病機(jī)制 膀胱憩室是由于先天性膀胱壁肌層局限性薄弱而膨出，或繼發(fā)于下尿路梗阻后膀胱壁自分離的逼尿肌之間突出而形成[1]。膀胱壁收縮時(shí)使憩室口狹窄，引流不暢，致尿液殘留，引發(fā)感染和結(jié)石。慢性感染和結(jié)石可使憩室內(nèi)膀胱壁黏膜發(fā)生鱗狀或腺性化生，繼而發(fā)生癌變，因而膀胱憩室癌以鱗癌、腺癌發(fā)病率高。而一般膀胱癌中移行上皮腫瘤占90%以上，鱗癌只占膀胱癌的5%，腺癌少于2%[2]。

3.2 腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物在對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)中起到非常重要的作用，理想腫瘤標(biāo)志物的特性有：(1)只由腫瘤產(chǎn)生或在某些方面與正常產(chǎn)物不同；(2)腫瘤與血清之間存在高梯度，在可治期能早期檢出；(3)只由一種腫瘤產(chǎn)生，能特異性診斷；(4)不同時(shí)期水平有差異；(5)能區(qū)分是否為浸潤性腫瘤；(6)水平與腫瘤體積相關(guān)，可判斷療效；(7)成功治療后，早期水平可檢測早期腫瘤復(fù)發(fā)。但目前確認(rèn)的腫瘤標(biāo)志物中尚無一種具備以上大多數(shù)的特性，幾乎沒有一種腫瘤標(biāo)志物可以早期檢出可治性腫瘤[3]。

3.3 診斷中的注意點(diǎn) 膀胱憩室癌患者早期多因膀胱憩室癥狀就診，伴或不伴有一些膀胱腫瘤的癥狀，如無痛性全程肉眼血尿等。因此，合理安排相關(guān)輔助檢查對于膀胱憩室癌的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。膀胱鏡檢查是診斷膀胱憩室癌的最常用和最直接的方法。對于經(jīng)B超檢查篩選出來的膀胱憩室患者我們都應(yīng)常規(guī)安排進(jìn)行膀胱鏡檢查，尤其是對伴有血尿、結(jié)石、反復(fù)尿路感染的患者更應(yīng)該認(rèn)真檢查憩室內(nèi)的情況。本組5例患者均行膀胱鏡檢查，術(shù)中見憩室內(nèi)腫瘤征象，呈菜花狀，取活檢病理證實(shí)。在鏡檢時(shí)，如腫瘤較大，突出到憩室外，可明確診斷；如腫瘤較小隱藏于憩室內(nèi)而憩室口又較大時(shí)，可直接將觀察鏡置入憩室內(nèi)觀察。對于血尿患者的鏡檢時(shí)，不能僅滿足于膀胱憩室的診斷，而要考慮到膀胱憩室癌的可能。對于憩室合并結(jié)石的患者（因結(jié)石刺激膀胱黏膜易癌變），術(shù)中應(yīng)對可疑黏膜進(jìn)行活檢，根據(jù)病理檢查結(jié)果決定手術(shù)方案。CT、MR對診斷憩室內(nèi)腫瘤及判斷浸潤深度、淋巴結(jié)是否腫大及轉(zhuǎn)移有較高的價(jià)值，尤其對腫瘤分期優(yōu)于其他檢查。此檢查為無創(chuàng)性，尤其適用于年老體弱、尿道狹窄等不適宜做膀胱鏡檢查的患者，對指導(dǎo)手術(shù)方案有一定的價(jià)值。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于腫瘤的篩選，對已經(jīng)診斷為膀胱憩室的患者，一旦尿中找到癌細(xì)胞，應(yīng)高度懷疑膀胱憩室癌的可能[4]。對于尿液的留取，一般選留晨尿，連續(xù)留取3 d可以顯著提高陽性檢出率。與尿液相比，膀胱灌洗液可提高細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性[5]。排泄性尿路造影有助于了解膀胱憩室內(nèi)的情況，但由于造影時(shí)的不適感，已有逐漸被CTU、MR所取代的趨勢。

3.4 治療與預(yù)后 對于明確診斷的患者如自身情況允許，均應(yīng)積極安排手術(shù)治療，在手術(shù)方案的選擇上，可根據(jù)憩室內(nèi)腫瘤生長情況及外侵程度決定手術(shù)方案。本組5例均行膀胱憩室切除術(shù)或膀胱部份切除術(shù)，術(shù)后病理診斷移行細(xì)胞癌3例，鱗狀細(xì)胞癌1例，腺癌1例，3例患者術(shù)后予以吡柔比星30 mg/50 ml膀胱灌注化療。李寧忱等[6]報(bào)道配合使用西施康40 mg/50 ml膀胱灌注，能明顯改善膀胱灌注化療患者VAS的評分狀況，迅速、持續(xù)緩解患者的膀胱疼痛，并改善患者的尿頻與夜尿癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。1例加作放療，2例僅行放療，2例復(fù)發(fā)后行根治性全膀胱切除回腸正位新膀胱術(shù)，5例患者均獲隨訪，存活時(shí)間4～68個(gè)月。由于發(fā)生憩室癌的膀胱壁較為薄弱，腫瘤易于穿透膀胱壁向外浸潤，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故多預(yù)后較差。

綜上所述，對于伴或不伴有一些膀胱腫瘤的癥狀的膀胱憩室就診患者均應(yīng)合理安排相關(guān)輔助檢查，明確診斷首選膀胱鏡檢查及活檢，B超、CT和MR對腫瘤分期具有重要意義，對可接受手術(shù)的膀胱憩室癌患者實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果聯(lián)合化療和/或放療，可顯著提高療效。

[1]那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：390.

[2]KIM SH著.余英豪,武一曼,肖 慧,等譯.泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像鑒別診斷圖譜[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社,2007：498-499.

[3]Dufour DR著.李振有,陳禮明,鄭海洲，譯.實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用[M].天津：科技翻譯出版公司,2007：242.

[4]洪寶發(fā).泌尿外科疾病病案分析[M].北京：科學(xué)出版社,2006：80-82.

[5]那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：25.

[6]李寧忱,陳 忠,金 杰,等.西施泰與吡柔比星聯(lián)合灌注減少膀胱灌注化療所致膀胱并發(fā)癥的多中心臨床研究[J].中華泌尿外科雜志,2011,32：47-51.