王 梅

（海南省人民醫(yī)院乳腺外科，海南 ?？?570311）

乳腺癌是導(dǎo)致女性死亡的第二大類疾病。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高乳腺癌患者生存期及生存質(zhì)量的重要手段之一[1]。我國部分地區(qū)特別是海南地區(qū)居民，由于受傳統(tǒng)文化的影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)為乳腺癌時(shí)已是局部晚期。新輔助化療（亦稱術(shù)前化療）問世于20世紀(jì)70～80年代[2]，對(duì)乳腺癌局部晚期的患者具有提高腫瘤切除率、改善生活質(zhì)量等特點(diǎn)，因此研究局部晚期乳腺癌的治療方案特別是新輔助化療方案顯得很有意義。多西他賽聯(lián)合葸環(huán)類藥物術(shù)前化療（TA方案）作為新輔助化療的一種常用方案對(duì)局部晚期乳腺癌化療有較好的療效和耐受性[3]，其作為局部晚期乳腺癌的治療方法已在歐美國家取得了較好的效果，并在我國北方地區(qū)也進(jìn)行了一定運(yùn)用。相對(duì)于歐美及我國北方地區(qū)，海南地區(qū)婦女具有體格相對(duì)較小，體表面積較小的特點(diǎn)，運(yùn)用TA方案進(jìn)行術(shù)前輔助化療的療效和化療副反應(yīng)的研究分析就尤顯重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年5月海南省人民醫(yī)院乳腺外科收治的54例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，年齡29～55歲，均為女性，中位年齡45歲，其中兩例已絕經(jīng)。所有病例均經(jīng)B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢診斷為乳腺癌；2例診斷為浸潤性癌，52例診斷為浸潤性導(dǎo)管癌；所有病例腫塊最大直徑均≥5 cm；血常規(guī)、肝腎功能基本正常；胸片、心電圖、肝腎彩超基本正常；全身骨掃描(ECT）未見明確轉(zhuǎn)移病灶；Karnofsky評(píng)分≥80分。

1.2 研究方法 治療采取TA方案：表柔比星100 mg/m2，靜脈推注，第1天；多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注1 h，第1天。21 d為一個(gè)周期，所有病例均治療兩個(gè)周期以上。治療前后詳細(xì)觀察患者治療反應(yīng)，如患者臨床癥狀、體征、不良反應(yīng)等，并進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖復(fù)查。病灶大小的測(cè)量采用同一手段測(cè)量。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用國際通用的實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。同一患者在化療前后采用同種測(cè)量手段，每周期復(fù)查1次，手術(shù)后再根據(jù)病理結(jié)果評(píng)價(jià)療效。

1.4 毒副反應(yīng) 參照WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，0度：白細(xì)胞≥4.0×109/L，Ⅰ度(3～3.9)×109/L，Ⅱ度(2.0～2.9)×109/L，Ⅲ度(1.0～1.9)×109/L，Ⅳ度＜1.0×109/L。當(dāng)白細(xì)胞為Ⅰ度以上時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，如化療前白細(xì)胞＜3.5×109/L、血小板計(jì)數(shù)＜7.0×109/L，則將化療延遲?；熀蟮?天、4天、7天、9天復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞低于4.0×109/L，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療。每周期化療前復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、肝腎彩超。

2 結(jié) 果

2.1 觸診評(píng)價(jià) 所有患者給予TA方案新輔助化療后，采取體格檢查測(cè)腫塊大小作為觸診評(píng)價(jià)的指標(biāo)，其中完全緩解6例(11%)，部分緩解30例(56%)，病情穩(wěn)定18例(33%)，疾病進(jìn)展0例，有效率為67%。

2.2 超聲評(píng)價(jià) 所有患者經(jīng)TA方案新輔助化療后，采用乳腺彩超檢查測(cè)腫塊大小作為超聲評(píng)價(jià)的指標(biāo)，其中完全緩解：6例(11%)，部分緩解30例(56%)，病情穩(wěn)定18例(33%)，疾病進(jìn)展0例，有效率為67%。

2.3 副反應(yīng)評(píng)價(jià) 所有患者經(jīng)TA方案新輔助化療后均出現(xiàn)白細(xì)胞降低。參照WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，其中0度0例，Ⅰ度1例(2%)，Ⅱ度6例(11%)，Ⅲ度36例(67%)，Ⅳ度11例(20%)。白細(xì)胞降低即骨髓抑制是該方案最常見的毒副反應(yīng)，Ⅲ度以上者達(dá)到67%，說明該方案骨髓抑制明顯。但所有患者經(jīng)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療后均可恢復(fù)正常。另外，所有54例患者均有惡心、嘔吐反應(yīng)，以惡心反應(yīng)為主，嘔吐者Ⅰ、Ⅱ級(jí)49例(81%)，Ⅲ級(jí)5例(9%)；脫發(fā)Ⅰ、Ⅱ級(jí)26例(48%)，Ⅲ級(jí)28例(52%)，給予止吐等對(duì)癥支持治療后，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。復(fù)查肝腎功能、胸片、心電圖、肝腎彩超未見明顯異常。

3 討論

乳腺癌新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy)又稱術(shù)前化療(Primary chemotherapy，PCT)，其本質(zhì)屬于輔助化療。1973年Fisher率先在局部晚期乳腺癌中運(yùn)用新輔助化療，獲得滿意療效[3]。其可能的作用機(jī)制又不同于一般的術(shù)后輔助化療，它是指對(duì)非轉(zhuǎn)移性腫瘤在局部治療前進(jìn)行全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療。

乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病，新輔助化療是針對(duì)全身性的微小轉(zhuǎn)移灶的治療方案[4]。新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)：(1)能抑制手術(shù)刺激引起的腫瘤細(xì)胞增殖，減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞的播散，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，提高整體效果；(2)新輔助化療后腫瘤病灶縮小，腫塊易于切除并為保乳手術(shù)提供機(jī)會(huì)；(3)通過新輔助化療后腫瘤病灶的反應(yīng)判斷該方案是否對(duì)患者有效，為術(shù)后化療提供藥敏依據(jù)；(4)全身化療使已存在的周身亞臨床轉(zhuǎn)移灶得以控制，生存率明顯改善。

葸環(huán)類屬于抗生素類抗腫瘤藥，是對(duì)乳腺癌非常有效的化療藥物之一，主要作用為抑制DNA聚合酶，阻止核酸合成，使癌細(xì)胞終止于G2期，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，此外，葸環(huán)類對(duì)拓樸異構(gòu)酶Ⅱ也有抑制作用，為細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)多種移植性腫瘤均有效。多兩他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥，通過干擾細(xì)胞有絲分裂和分裂間期細(xì)胞功能所必需的微管網(wǎng)絡(luò)而起抗腫瘤作用[5]。采用含有葸環(huán)類和紫杉類藥物的新輔助化療方案在國外被證明是最有效的化療方案之一[6]。Gregory等[7]報(bào)告了浸潤性小葉癌和浸潤性導(dǎo)管癌以TA方案(多西他賽+表柔比星)作為新輔助治療的研究，結(jié)果顯示浸潤性導(dǎo)管癌完全緩解率為20%，而本研究也證明是有效的化療方案。但是相對(duì)于烷化劑及抗代謝類藥物，含有葸環(huán)類和紫杉類的藥物所致骨髓抑制及心臟毒性較重，所以使用時(shí)根據(jù)個(gè)體調(diào)整。

海南婦女普遍體格弱小，體表面積較小，而國外婦女相對(duì)高大，按照國外標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥(國外常規(guī)劑量：法碼新100 mg/m2，多西他賽75 mg/m2)，本研究總有效率為67%，顯示TA方案新輔助化療是有效的。本研究中，在化療后第3天至第9天，36例患者復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞數(shù)目低于1.0 g/L，Ⅲ度以上骨髓抑制達(dá)到67%，但給予重組人粒細(xì)胞擊落刺激因子升白細(xì)胞治療后可增至正常；49例患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)惡心、嘔吐反應(yīng)，無嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)及毒副反應(yīng)發(fā)生，顯示毒副反應(yīng)是可以控制的。

4 展 望

新輔助化療增加了手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了根治率，但其也有缺點(diǎn)，如延遲了手術(shù)時(shí)間，增加轉(zhuǎn)移的可能；降低了腫瘤的分期，增加了病理診斷的難度，影響了對(duì)預(yù)后的判斷；局部纖維化，影響術(shù)后傷口的愈合；技術(shù)上需要提高。新輔助化療時(shí)間、用藥劑量無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，希望在保證療效的同時(shí)又能降低毒副反應(yīng)，這也是接下來的研究方向。

[1]姜 軍.乳腺癌晦床治療策略的研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(1)：1-2.

[2]呂新生.乳腺癌的新輔助化療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,15(10)：721-724.

[3]盧 光,黃樹民,盧志文,等.多西他賽聯(lián)合阿霉素治療晚期乳腺癌30例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(18)：36-37.

[4]Fishher ER,Wang J,Bryant J,et a1.Pathobiology of preoperativechemotherapy：findings form the National Surgical Adjuvant Breast and Bowe l(NSABP)B-18[J].Cancer,2002,95(4)：681-695.

[5]張湘茹,徐兵河,孫 燕,等.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：563-570.

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