潘 斌，韋曙平，韋茂木，劉文琴

(柳州市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，廣西 柳州 545006)

口腔癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，手術治療為口腔癌的主要方式，術后組織缺損影響患者的形態(tài)和功能，同期進行修復，可減少術后并發(fā)癥，使術后外形和功能得到恢復?，F(xiàn)回顧我科2003-2010年共23例口腔癌根治術后選擇頦下島狀皮瓣修復頰部、口底、舌部組織缺損的結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003-2010年我科口腔癌23例，其中舌癌14例，頰癌6例，口底癌3例，年齡32～71歲，男17例，女6例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期，T1N0M06例，T2N0M014例，T3N1M03例。全部病例均病理證實為鱗狀細胞癌，所有患者血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能無明顯異常，未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。

1.2 治療方法 全部病例距腫瘤1～2 cm外切除，邊緣術中病理證實切緣安全無癌細胞，23例行功能性頸淋巴清掃術或區(qū)域淋巴清掃術，術后4例檢查有淋巴結轉移，皮瓣大小4 cm×8 cm～5 cm×10 cm。

1.3 手術方法 患者全麻，墊肩仰臥位。頜下、頦下及頸部標記切取皮瓣范圍及頸淋巴清掃切口線，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。皮瓣上緣應貼近下頜緣，由遠及近，從頸深筋膜深面、下頜舌骨肌表面分離皮瓣。在接近頜下緣上緣及下頜骨下緣時，注意尋找和保護頦下動脈，但不要刻意去將其整個暴露，否則有可能損傷頜下緣進入皮瓣的血供分支。結扎切斷下頜舌骨肌處的小血管分支。肌皮瓣含皮膚、皮下組織、頸闊肌、二腹肌前腹。術中注意頜下區(qū)和頦下區(qū)有無腫大淋巴結。發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結立即行冰凍活檢，若無腫大淋巴結，可不切除頜下腺。用縫線將肌肉與真皮組織縫合，防止撕脫，形成皮瓣，檢查皮瓣血運情況，皮瓣可通過下頜內側或外側或皮下隧道送到被修復部位對位縫合。術后鼻飼流食7 d，常規(guī)抗生素防感染，改善末梢循環(huán)，口腔護理，嚴密觀察口內皮瓣情況。

2 結 果

頦下島狀皮瓣修復口腔癌缺損，成功率為91.31%（21/23），患者語言和吞咽正常，開口度與面部外形較滿意。術后隨訪3個月至2年，其中1例復發(fā)；3例頸淋巴結轉移；4例繼續(xù)給予頸淋巴清掃術、綜合治療后存活。

3 討 論

口腔腫瘤切除后的缺損修復可有皮片、游離皮瓣和帶蒂肌皮瓣；游離前臂皮瓣薄而柔軟，色澤適宜，但手術需要分組，手術時間長，術后護理要求高。供區(qū)常需植皮，費用較大。胸大肌或斜方肌血供穩(wěn)定可提供足夠的組織，但修復中小型缺損略顯臃腫，手術創(chuàng)面大。頦下島狀皮瓣厚薄適度，與頸清掃同區(qū)，不需增加手術區(qū)，手術創(chuàng)傷減小，制備簡單，較適合中小型缺損修復。

1993年，Martin等[1]使用由頦下動脈營養(yǎng)的新的島狀皮瓣修復口腔缺損，國內有關基礎解剖研究由王伯鈞等[2]、高銀光等[3]報道，臨床應用也不斷被報道[4-5]，大多學者認為頦下島狀皮瓣具有解剖操作簡單、手術損傷小、相對美觀的優(yōu)點，并可修復頭頸部多個區(qū)域[6-7]。頦下島狀皮瓣根據(jù)與受區(qū)的距離，可用頦下動脈為蒂，也可用面動脈—頦下動脈為蒂。本組手術中在頸清掃時若頜下頸部未見淋巴結有腫大或轉移，則不切除頜下腺，一同翻起轉移或不騷擾頜下腺，將皮瓣轉移，則血運更好，成活率高。

頦下島狀皮瓣制備簡單，但在制備時為保證頦下動脈在肌皮瓣分離時不受損傷，應緊貼下頜骨下緣，二腹肌前腹和下頜舌骨肌表淺筋膜應包含在皮瓣內，在取瓣過程中，附帶二腹肌前腹和下頜舌骨筋膜可保證皮瓣的成活率。本組病例頜下頸部未見腫大或轉移的淋巴結時，則保留頜下腺，以保證不損傷頦動脈，血供更有保證。

皮瓣壞死為一個嚴重的并發(fā)癥，12 h內皮瓣可能發(fā)生靜脈瘀血，皮瓣或血管蒂受壓，導致靜脈淤滯，是皮瓣壞死的重要原因。因此操作時應精細，嚴密止血，防止血腫形成，肌肉和真皮要縫合，皮瓣通過的隧道要足夠寬大，皮瓣對位縫合時蒂部不能緊，有一定的松弛度。同時建立有效引流，術后嚴密觀察及時處置，這些都是防止皮瓣或血管蒂受壓造成靜脈、皮瓣壞死的原因。

懷疑有淋巴結轉移的患者應慎用頦下島狀皮瓣[8]。本組病例中N1期有3例，術中快速病理證實5例有淋巴結轉移，我們術中均給予仔細清掃，并對頦下血管仔細解剖分離，保護好血管蒂，給予轉瓣，但術后應給予放化療。術后追蹤觀察5例均未見有局部復發(fā)或頸淋巴結轉移癌復發(fā)。最近亦有文獻報道[9]術中冷凍發(fā)現(xiàn)有淋巴轉移但血管蒂可以通過顯微解剖分離者，頦下瓣修復在理論上不會明顯增加局部復發(fā)和轉移，在臨床運用上可進一步探索。

頦下島狀皮瓣其血供可靠，成功率高；取瓣操作易掌握，血管蒂旋轉度廣，可到達不同的區(qū)域；皮瓣厚薄適中，顏色與面部一致，適合口腔和面部修復，外形和功能恢復較好；供區(qū)可直接拉攏縫合，在同一術野操作便利，手術創(chuàng)傷小，費用較低，適合口腔癌中小型缺損的同期修復，亦適合在基層醫(yī)院開展。

[1]Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al.The Submental islanel flap a new donor site.Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap[J].Plast Reconstr surg,1993,92(5):867-873.

[2]王伯鈞,秦小云,陸明琛,帶血蒂頦下皮瓣的應用解剖學[J].中華顯微外科雜志,1996,19(2):125-127.

[3]高銀光,范 飛,尤建軍,等.頦下皮瓣的應用解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(1):201-205.

[4]吳躍煌,唐平章,祁永發(fā),等.頦下島狀皮瓣應用結果回訪[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2002,37(6):418-420.

[5]李曉江,張世文,孫瑞梅,等.頦下島狀皮瓣口腔術后組織缺損15例[J].口腔頜面外科雜志,2005,15(2):175-176.

[6]Multinu A,Ferrai S,Bianchi B,et al.The submental island flap in head and neck reconstruction[J].International Journal of Oral&Maxillofacial Surgery,2007,36(8):716-720.

[7]際偉良,楊朝暉,黃志權,等.進行面動脈—頦下島狀肌皮瓣修復口腔頜面部缺損的探討[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2007,42(10):629-630.

[8]屠規(guī)益.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學[M].北京:科學出版社,2004,773-775.

[9]李 文,際 哲,雷曉旭,等.頦下皮瓣修復頭頸部惡性腫瘤術后缺損29例[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志.2010,24(7):323-324.